Хронический гепатит с высокой степенью активности

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Хронический гепатит — это не единая нозологическая форма, а синдром. Для практикующих врачей это означает, что важные данные гистологического исследования должны дополняться другими характеристиками синдрома хронического гепатита (прежде всего результатами серологических, вирусологических и иммунологических исследований).

— вирусный гепатит (хронический вирусный гепатит B, C, D, хронический вирусный гепатит неизвестного типа);
— аутоиммунный гепатит;
— хронический медикаментозный гепатит;
— алкогольный гепатит;
— токсический гепатит;
— криптогенный (идиопатический) хронический гепатит.

— хронический активный гепатит (агрессивный) с различной степенью активности (с умеренной активностью; с резко выраженной активностью; некротизирующая форма; с внутрипеченочным холестазом);
— хронический персистирующий гепатит;
— хронический лобулярный гепатит.

III. По фазе течения:

Хронический гепатит С с большой частотой (до 90 %) формируется из острого вирусного гепатита. Важной особенностью вируса гепатита С является его способность к персистенции в организме и индуцированию хронического гепатита.

Хронический гепатит D формируется в результате суперинфекции вирусом дельта-носителей НВV и больных хроническим гепатитом В.

Ведущим механизмом поражения печени при хроническом вирусном гепатите является взаимодействие иммунокомпетентных клеток с вируссодержащими гепатоцитами. У больных с хроническим вирусным гепатитом отмечается неадекватность иммунного ответа, в результате чего процесс распознавания антигенов на поверхности гепатоцитов и их элиминация нарушается и порой становится невозможной.

Часто выявляется астеновегетативный синдром. Пациенты обычно жалуются на повышенную утомляемость и слабость, более выраженную при ходьбе, особенно после тяжелых физических нагрузок; становятся раздражительными, эмоционально лабильными, нередко агрессивными по отношению к близким. В части случаев наблюдаются головная боль, нарушение сна, вялость, повышенная потливость, субфебрильная температура.

Диспептический синдром при хроническом вирусном гепатите возникает как в связи с функциональной неполноценностью печени, так и в связи с весьма частым поражением желчевыводящих путей, гастродуоденальной зоны и поджелудочной железы. Отмечается чувство тяжести в правом подреберье и эпигастральной области, вздутие и боли в животе, тошнота, отрыжка и непереносимость жирных блюд. Вместе с тем ухудшение аппетита наблюдается лишь у небольшого числа больных.

Желтуха не относится к числу характерных для хронического вирусного гепатита симптомов. Заболевание, как правило, протекает без нарушений билирубинового обмена. Лишь у отдельных больных может отмечаться субиктеричность или легкая иктеричность склер, однако в особо тяжелых случаях хронического вирусного гепатита с переходом в цирроз становится постоянным симптомом, являясь проявлением печеночно-клеточной недостаточности. Синдром желтухи наблюдается также при редком варианте хронического процесса — хроническом холестатическом гепатите. У этих больных выраженность желтухи варьируется от легкой до интенсивной и может носить застойный характер, при котором цвет кожи со временем приобретает зеленовато-желтый оттенок.

Геморрагический синдром отмечается у половины больных. Он характеризуется кожными кровоизлияниями в виде синяков, носовыми кровотечениями, петехиальными высыпаниями. Синяки чаще обнаруживаются на конечностях и на туловище. Носовые кровотечения весьма непродолжительны и спонтанно прекращаются. Петехиальные сыпи необильные и локализуются на коже лица, шеи, туловища, реже — конечностях. Геморрагические проявления обусловлены снижением синтеза протромбина и других факторов свертывания крови, в частности тромбоцитопенией.

Сосудистые проявления (так называемые внепеченочные знаки) встречаются у 70 % больных. К ним относятся телеангиэктазии (сосудистые звездочки), капилляриты и пальмарная эритема. Размер сосудистых звездочек колеблется от 1 до 10 мм в диаметре. Количество и величина их тем больше, чем тяжелее поражение печени. Капилляриты, или расширение капилляров, чаще выявляются на щеках и в межлопаточной области и реже на всей грудной клетке. Помимо капилляритов, порой диагностируется усиленный сосудистый рисунок (расширение вен) на груди.

Механизм возникновения сосудистых знаков связывают с обменными нарушениями в печени и циркуляцией избыточного количества биологически активных веществ (кининов, простогландинов) вследствие недостаточной инактивации их в печени. Активные гуморальные факторы вызывают периферическую вазодилатацию и открытие артериовенозных шунтов. Пальмарная эритема (печеночные ладони) наиболее характерна для больных с умеренной и выраженной степенью активности хронического вирусного гепатита. Она выражается симметричным мелкопятнистым (иногда точечным) покраснением ладоней и подошв, более значительным в области тенара и гипотенара. Появление пальмарной эритемы связано с микроциркуляторными нарушениями.

Гепатомегалия — главный симптом заболевания. Она может быть единственным клиническим признаком хронического вирусного гепатита. Печень пальпируется из-под реберного края в пределах от 0,5 до 8 см, а верхняя граница перкуторно определяется в VI—IV межреберьях.

Консистенция органа варьируется от плотноэластической до плотной в зависимости от степени активности хронического вирусного гепатита и стадии процесса (обострение или ремиссия). У многих больных отмечается чувствительность и даже болезненность печени, особенно в периоде обострения заболевания, а также при наличии воспалительных изменений со стороны желчевыводящих путей. Поверхность органа обычно гладкая, край закругленный или острый. В большинстве случаев отмечается равномерное увеличение правой и левой долей печени.

Спленомегалия типична для хронического вирусного гепатита, но не столь постоянна, как увеличение печени. Поэтому отчетливый гепатолиенальный синдром наблюдается не у всех больных, с большей закономерностью проявляясь при умеренно выраженной степени активности хронического вирусного гепатита. Селезенка может выступать из подреберья на 0,5—5 см и больше, имеет плотноэластическую или плотную консистенцию с ровной поверхностью. В период обострения хронического вирусного гепатита гепатолиенальный синдром обнаруживается наиболее часто.

Хронический гепатит В большей частью имеет клинически сглаженное малосимптомное течение. Диагноз нередко первично устанавливают на основании результатов лабораторных исследований (повышение уровня АлАТ, определение маркеров НВV) и биопсии печени.

Отличительной особенностью хронического гепатита С является торпидное, латентное или малосимптомное течение; большей частью в течение длительного времени инфекционный процесс остается нераспознанным. Заболевание постепенно прогрессирует с дальнейшим бурным развитием цирроза печени и/или первичной гепатокарциномы.

Существуют печеночные и внепеченочные проявления хронической HCV инфекции:

— эндокринные — гипертиреоз, гипотиреоз, тиреоидит Хашимото, сахарный диабет;

— гематологические — смешанная криоглобулинемия, идиопатическая тромбоцитопения, неходжкинская В-лимфома, макроглобулинемия Вальденстрема, апластическая анемия;

— поражение слюнных желез и глаз — лимфоцитарный сиалоаденит, язвы роговицы, увеит;

— кожные — кожный некротизирующий васкулит, поздняя кожная порфирия, красный плоский лишай, мультиформная эритема, узловатая эритема, лейкоплакия, крапивница;

— нейромышечные и суставные — миопатический синдром, периферическая полинейропатия, синдром Гийена—Барре, артриты, артралгии;

— аутоиммунные и другие — узелковый периартериит, интерстициальный легочный фиброз, легочный васкулит, гипертрофическая кардиомиопатия, CRST-синдром, антифосфолипидный синдром, аутоиммунный гепатит 1 и 2 типа, синдром Бехчета, дерматомиозит.

Хронический гепатит D является основной формой болезни при НДV/НВV-суперинфекции и может протекать от клинически бессимптомной формы до манифестной, нередко быстрым прогрессирующим течением.

Вирусоносители в подавляющем большинстве случаев оказываются больными хроническим вирусным гепатитом, причем нередко в фазе репликации.

Клиническая симптоматика хронического вирусного гепатита во многом зависит от репликативной активности вирусов и выраженности воспалительного процесса в печени.

При обострении могут возникнуть недомогания, вялость, утомляемость, снижение аппетита, непостоянные боли в животе, иногда тошнота, реже рвота. Еще реже проявляются субиктеричность склер и кожных покровов и необильные кратковременные носовые кровотечения. Обнаруживаются синяки на конечностях.

Могут быть внепеченочные знаки — единичные телеангиэктазии на кистях рук, коже предплечий, лице. Может быть расширение капилляров на лице, спине и груди.

Иногда выявляется сосудистый рисунок на коже груди. Нередко основным и единственным признаком является увеличение и уплотнение печени. Край печени остается подвижным, гладким и пальпируется на 3—4 см ниже реберной дуги. Селезенка увеличивается редко (до 1—3 см), консистенция ее мягкая или плотноэластическая, болезненности не бывает.

Быстро ухудшаются показатели крови — билирубин до 300 мкмоль/л и выше, нарастает активность ферментов. Происходит развитие билиарного цирроза печени.

Главные признаки — затянувшаяся желтуха (2—4 месяца) и признаки нарушения экскреторной функции печени (гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, повышенная активность щелочной фосфатазы и др.), гипергаммаглобулинемия и гиперферментемия. При хроническом вирусном гепатите обычно в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы.

Изменения сердечно-сосудистой системы обычно незначительны и выявляются редко. У ряда больных диагностируются приглушение тонов сердца, короткий систолический шум у верхушки сердца, снижение артериального давления. В отдельных случаях определяется акцент II тона на легочной артерии.

У больных хроническим вирусным гепатитом в фазе обострения может понижаться диурез, иногда развиваются альбуминурия, микрогематурия, цилиндрурия. Не исключается как прямое воздействие вирусов на канальцевый аппарат почек, так и поражение почек за счет токсических метаболитов.

Поражение центральной нервной системы характеризуется появлением у части детей таких симптомов, как головная боль, раздражительность, плаксивость, возбудимость, расстройство сна, снижение памяти, головокружения.

Реже определяются нарушения в поведении — больные становятся агрессивными и негативными. При поражении межуточных отделов головного мозга у детей могут возникать длительное повышение температуры тела, гинекомастия, извращение обмена веществ и как следствие — ожирение или, наоборот, похудание.

Важными критериями оценки течения хронического вирусного гепатита являются характеристика и частота обострений. Последние могут быть обусловлены интеркуррентными заболеваниями, употреблением наркотиков, алкоголя и погрешностями в диете. Наиболее частым признаком обострения служит повышение активности АлАТ (“биохимическое обострение” при отсутствии клинических симптомов).

Кроме того, могут быть клинико-биохимические обострения с развитием клинической симптоматики, свойственной хроническим вирусным гепатитам.

Следует отметить, что хронические вирусные гепатиты с минимальной и низкой степенью активности и хронические вирусные гепатиты с умеренной и высокой степенью активности у части больных могут протекать бессимптомно вплоть до момента развития цирроза печени.

Диагностика. Хронический вирусный гепатит диагностируют на основании длительно протекающего (более 6 месяцев) воспалительного процесса в печени, обусловленного вирусами гепатита В, С, D, F и G, при этом ведущим клиническим симптомом является различной степени выраженности и гепатоспленомегалия в сочетании с признаками астенического и диспептического синдрома, а также сосудистыми изменениями.

Диспансеризация реконвалесцентов острого вирусного гепатита направлена в основном на выявление хронического вирусного гепатита.

Критерии ранней диагностики хронического вирусного гепатита:

— стойкое увеличение печени (плотная, реже болезненная);

— стойкое увеличение селезенки;

— стойкое или волнообразное повышение активности ферментов, билирубина, бета-липопротеидов, показателей тимоловой пробы, прогрессирующая диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, снижение сулемового титра, частое обнаружение маркеров гепатита А, В, С, D, F и G.

Для диагностики особенное значение имеют лабораторные методы исследования, и в первую очередь определение в сыворотке крови маркеров вирусных гепатитов В, С, D, F и G.

У больных хроническим гепатитом В в период обострения болезни в сыворотке крови с большим постоянством обнаруживаются HBsAg, HBeAg, ДНК НВV и анти-НВс IgM, тогда как в период ремиссии в сыворотке крови выявляются HBsAg, анти-НВе, анти-НВс и непостоянно — ДНК НВV. Независимо от фазы патологического процесса в печени в сыворотке крови постоянно определяются HBsAg и анти-НВе IgG. Наряду с этим при гистологическом исследовании биоптатов печени обнаруживают ДНК НВV и антигены вируса.

О полном выздоровлении можно говорить в случае полного прекращения репликации вируса, когда в сыворотке крови определяются анти-НВs, анти-НВе и анти-НВс IgG, а в ткани печени отсутствуют ДНК НВV и антигены вируса.

Хронический гепатит С подтверждается качественными и количественными определениями РНК НСV в сыворотке крови с помощью ПЦР. РНК НСV можно обнаружить в тканях печени также методом ПЦР. Наличие в сыворотке крови общих анти-НСV в подавляющем большинстве случаев служит маркером хронического гепатита С.

Хронический гепатит D подтверждается обнаружением в сыворотке крови РНК НDV в ПЦР или косвенно — наличием анти-НDV IgM и антигеном вируса. При этом маркеры репликативной активности вируса гепатита В (HBeAg, анти-НВс IgM и ДНК НВV) либо отсутствуют, либо выявляются в низких титрах. Однако HBsAg обнаруживается практически у всех больных.

Хронические гепатиты F и G подтверждаются такими же методами, как и хронический гепатит С.

Биохимические методы. С наибольшим постоянством обнаруживается активность АлАт и АсАТ, причем активность АсАТ больше, чем АлАТ, в результате чего коэффициент де Ритиса, отражающий отношение АсАТ/АлАТ, превышает единицу.

Меньшее диагностическое значение имеет определение фосфатдегидрогеназ, сорбитдегидрогеназы.

С большим постоянством, даже в фазе ремиссии, отмечается повышение 5-й фракции ЛДГ и 3-й фракции ЛДГ, поэтому для диагностики хронического гепатита целесообразно определять изоэнзимный спектр ЛДГ.

Достоверно рано у больных с хроническим вирусным гепатитом повышается содержание общего белка (более 8,8—9,0 г/л) в сыворотке крови.

В крови определяется пониженное количество альфа-2-макроглобулина (ингибитор протеолиза). Это очень информативный показатель, который снижается у больных с хроническим вирусным гепатитом в 2 раза по сравнению с нормой.

Для хронических вирусных гепатитов с умеренной и выраженной степенью активности характерна стойкая диспротеинемия за счет повышения содержания глобулиновых фракций (обычно гамма-глобулина) и снижения количества альбуминов.

У многих больных выявляется стойкое повышение показателей тимоловой пробы, бета-липопротеидов и снижение сулемового титра.

Определение содержания билирубина для диагностики хронического гепатита имеет ограниченное значение, так как повышенное его количество бывает только во время обострения.

С большим постоянством при хроническом вирусном гепатите повышается содержание общего холестерина и возрастает активность щелочной фосфатазы, нередко отмечается снижение протромбина и фибриногена.

Из дополнительных методов для диагностики хронического вирусного гепатита большое значение имеют:

— метод эхогепатографии, который отражает степень уплотнения и склерозирования печеночной паренхимы, так как склерозированная ткань более интенсивно отражает ультразвук, чем непораженная или воспалительная ткань без выраженных признаков фиброза. Этот метод дает информацию о циррозе на поздних стадиях гепатита;

— метод реогепатографии позволяет получать дополнительную информацию о состоянии внутрипеченочного кровообращения;

— пункционная биопсия печени, которая должна проводиться на заключительном этапе обследования больного и главным образом при решении вопроса о характере активности патологического процесса в печени. Результат биопсии необходимо учитывать в совокупности с клинической симптоматикой и результатами лабораторного обследования. Биопсию надо проводить осторожно, так как возможно развитие желчного перитонита;

— метод сканирования печени с использованием коллоидного технеция-99 (гепатохолецистосцинтиграфия). Такое исследование проводится с 9-летнего возраста при согласии родителей и только при явном циррозе печени.

— от так называемых остаточных явлений острого гепатита;

— с наследственными пигментными гепатозами;

— с болезнью Вильсона—Коновалова—Блера и другими наследственно обусловленными болезнями обмена веществ (гликогеноз, тирозиноз, амилоидоз и др.);

— с фиброхолангиокистозом, или врожденным фиброзом;

— с жировым гепатозом (стеатозом печени).

Однако реальные факторы, которые непосредственно запускают аутоиммунный процесс, не установлены. Они могут относиться как к средовым, так и к инфекционным агентам. Аутоиммунный гепатит гетерогенен и по клиническим, и по серологическим проявлениям.

Основным критерием диагностики аутоиммунного гепатита служит быстрая положительная реакция на кортикостероиды и иммуносупрессивную терапию, что нехарактерно для хронических вирусных гепатитов.

Криптогенный хронический гепатит. Криптогенный хронический гепатит — это гепатит, который невозможно отнести ни к вирусному, ни к аутоиммунному. К нему относятся воспалительные заболевания печени, продолжающиеся 6 месяцев и более, но определенно установить этиологический фактор не представляется возможным.

Хронический медикаментозный гепатит. Заболевание продолжается 6 и более месяцев и обусловлено побочным действием лекарств в результате:

— прямого токсического действия лекарств либо их метаболитов;

— идиосинкразической реакции на лекарство или его метаболиты.

Идиосинкразическая реакция проявляется метаболическими нарушениями либо иммуноаллергическими реакциями.

Вторичные гепатитыПомимо хронических гепатитов, представляющих собой самостоятельные заболевания (первичные гепатиты), встречаются также хронические неспецифические гепатиты, возникающие на фоне хронических инфекций (туберкулеза, бруцеллеза и др.), различных хронических заболеваний пищеварительного тракта, системных заболеваний соединительной ткани и т.д. (вторичные, или реактивные, гепатиты.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Нужно ли лечить хронический гепатит в

При хроническом вирусном гепатите в стадии ремиссии больным не требуется лечения. Необходимо соблюдать режим и диету.

С целью профилактики обострений можно назначать периодически прием гепатопротекторов, поливитаминов и желчегонных средств.

При обострении хронического гепатита больного нужно госпитализировать в стационар и проводить адекватную терапию.

Базисная терапия включает:

— диету — стол № 5 с индивидуальными модификациями, с ограничением соли, минеральной воды; показаны витамины С, Р, Е.;

— средства, нормализующие биоценоз кишечника (лакто- и колибактерии, бификол и др.). Целесообразно использовать лактулозу, энтеродез, энтерол, при необходимости — панкреатин, энзистал, фестал и др.;

— гепатопротекторы: силибор, легалон, карсил, рибоксин, цитохром С, гептрал, гепарген, эссенциале, гепалиф;

— настои — отвары лекарственных трав, обладающих противовирусным (зверобой, календула, чистотел) и слабовыраженным желчегонным и преимущественно спазмолитическим действием (чертополох, мята, спорыш);

Синдром цитолиза требует внутривенного введения белковых препаратов (10%-ного раствора альбумина, плазмы), факторов свертывания крови (свежезамороженная плазма), проведения обменного переливания свежегепаринизированной крови, использования методов экстракорпоральной детоксикации.

Холестатический синдром купируют путем назначения адсорбентов желчных кислот (холестирамин, билигнин), адсорбентов (полифепам, карболен), препаратов ненасыщенных жирных кислот (урсофальк, хенофальк и др.).

Аутоиммунный синдром требует применения иммуннодепрессантов, азатиоприна (имурана), делагила, глюкокортикоидов, а также плазмосорбции.

Оправдано применение противовирусных и иммуномодулирующих препаратов.

I. Аденинарабиназид (АРА-А) в разных дозах — от 5 до 15 мг/кг веса в сутки и более (до 20 мг/кг веса в сутки).

II. Синтетические нуклеозиды (ингибитор обратной транскриптазы):

— ЗТС (ламивудин) — 200 мг/сутки;

— ретровир (азидотимидин) — 600 мг/сутки;

— хивид (зальцитабин) — 2,25 мг/сутки;

— фамцикловир (фамвир) — 750 мг/сутки;

— рибавирин (вираза) — 1000—1200 мг/сутки.

При лечении больных с циррозом печени следует учитывать активность патологического процесса, глубину цирротической перестройки и степени функциональной недостаточности печени.

Источник: http://zodorov.ru/lekciya-5-hronicheskij-gepatit.html

Это хронический гепатит с относительно доброкачественным течением. При этой форме воспалительного процесса в печени нет некроза гепатоцитов, а имеются лишь дистрофические их изменения. Со стороны стромы – умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов.

Клиника.

Жалоб у больных мало. Их беспокоят боли ноющего или распирающего характера, тяжесть в правом подреберье, обусловленные увеличением печени, которые усиливаются после приема жирной пищи, поташнивание, отрыжка воздухом или съеденной пищей, появление сухости и горечи во рту. Крайне редко может быть быстро проходящая желтушность склер и кожных покровов. Иногда бывают нерезко выраженные астеновегетативные проявления (ощущения внутренней тревоги, неустойчивость настроения, сердцебиение, усиление потливости). Температура нормальная.

При осмотре отмечается субиктеричность склер, повышенная влажность кожных покровов, разлитой красный дермографизм. В полости рта обложенность языка с коричневатым оттенком и его сухость. Поверхностная пальпация выявляет легкую чувствительность живота в правом подреберье без реакции передней брюшной стенки. Пальпируется увеличенная (до 1‑3 см), с незначительной болезненностью печень. Селезенка не увеличена.

Лабораторные данные

В общем анализе крови может быть незначительное ускорение СОЭ. Биохимический анализ крови: умеренное повышение билирубина (до 30‑40 ммоль/л) с увеличением прямой фракции, небольшое повышение активности АсАТ и АлАТ, уровня ?‑глобулинов (до 23%), тимоловая проба 4‑6 Ед., нередко гиперлипидемия.

При УЗИ‑исследовании находится небольшое увеличение печени, нормальная ее эхокартина, а при лапароскопии – визуальное увеличение печени, белесоватый ее цвет при гладкой поверхности и слегка утолщенном крае.

Часто большинство лабораторных тестов в пределах нормы и диагностика основывается лишь на жалобах и данных объективного исследования (увеличении печени и ее пальпаторной болезненности).

Лечение

При подборе терапии хронического гепатита необходимо учитывать его этиологию, активность, характер течения и сопутствующие заболевания.

В диете (П5) исключаются жирные, острые блюда, продукты, содержащие экстрактивные вещества; она должна быть полноценной и содержать в сутки 100‑120 г белка, 80‑10 г жиров и 400‑500 г углеводов.

При хроническом гепатите с высокой активностью, выраженными гипербилирубинемией и другими проявлениями болезни показан постельный режим. Противопоказаны при хронических гепатитах тяжелая физическая нагрузка, переохлаждения, вакцинации, солнечные инсаляции.

При обострении заболевания базисная медикаментозная терапия прежде всего должна включать антибиотики, подавляющие рост и размножение кишечной микрофлоры (канамицин по 0,5 г 4 раза в день), или энтеросептол, интестопан (по 1 таблетке 3 раза в день). Длительность каждого курса лечения 5‑7 дней, затем в течение 1‑1,5 месяцев назначают колибактерин или бифидумбактерин. Для улучшения пищеварения назначают ферментные препараты – мезим‑форте, панзинорм‑форте, панкреатин, креон. Продолжительность базисной терапии должна быть 1‑2 месяца.

При невирусной этиологии в случаях с высокой активностью патологического процесса назначается иммуносупрессивная терапия – преднизолон по 30‑40 мг в сутки в течение 2 недель и более, затем в течение 4‑8 недель дозу его снижают до 15 мг в сутки и эта поддерживающая доза по достижению клинической ремиссии назначается длительно (2‑3 года). При малой эффективности кортикостероидов или при возникновении осложнений этой терапии в течении нескольких месяцев (или лет) к преднизолону добавляется азотиаприн.

При вирусных гепатитах основными в лечении являются противовирусные препараты: интерферон (велферон, реаферон, интрон А), назначаемый в течение 3‑6 месяцев.

При хронических гепатитах с минимальной активностью вместо иммуносупрессивной терапии назначаются гепатопротекторы: эссенциале по 6‑8 капсул в день в течение 3‑4 месяцев или силимарин (корсил, легалон и т.п.). В течение 1 месяца назначается липоевая кислота по 0,05 г 3 раза в день.

Для устранения внутрипеченочного холестаза назначается холестирамин по 10‑16 г в сутки в течение 1‑2 месяцев, а затем по 6‑8 г в сутки несколько месяцев или лет. Одновременно с этим парентерально вводят жирорастворимые витамины (А, Д, Е, К), проводится гемо‑, лимфосорбция.

Профилактика хронического гепатита состоит в предупреждении инфицирования вирусами гепатитов (использование презервативов), вакцинация, ликвидации бытовых, промышленных интоксикаций, ограничении приема лекарств, способствующих холестазу.

Цирроз печени

Цирроз печени – прогрессирующее диффузное хроническое полиэтиологическое заболевание печени, характеризующееся дистрофией, некрозом ее паренхимы, уменьшением массы функционирующих клеток печени, узловой регенерацией, резко выраженным фиброзом, перестройкой дольковой структуры паренхимы и сосудистой сети печени и портальной гипертензией.

В настоящее время при формулировке диагноза цирроза целесообразно выделять этиологический фактор, а, если проводилась биопсия, то морфологический вариант, кроме этого обязательно отразить стадии печеночной недостаточности и портальной гипертензии; выделяют еще степени активности и фазы.

По этиологии выделяют:

1. вирусный (В, С, Д);

По морфологическому варианту выделяют:

Кроме этого, целесообразно указать:

Стадии печеночной недостаточности:

1. компенсированная (начальная);

Стадия портальной гипертензии:

2. начальная декомпенсация;

Стадии активности, фазы:

1. обострение (активная фаза и степени активности);

2. ремиссия (неактивная фаза).

Основные этиологические факторы аналогичны факторам хронического гепатита (см. соответствующий раздел). Ведущим этиологическим фактором также является вирусная инфекция, на втором месте – алкоголь. Другие факторы этиологии имеют меньшее значение.

Особенностью цирроза является возникновение механизма самопрогрессирования: в результате действия этиологического фактора происходит гибель гепатоцитов, в дальнейшем развивается соединительная ткань, которая приводит к нарушению характера регенерации гепатоцитов с образованием узлов. Происходит также появление новых сосудистых анастомозов между воротной веной, печеночной артерией и печеночной веной, что приводит к сдавлению и ишемии участков здоровой ткани, включительно до некроза. Некроз вновь способствует образованию узлов регенерации, которая приводит к фрагментации долек, дальнейшей перестройке сосудистого русла, ведущих к ишемии неповрежденной ткани и, как следствие, к портальной гипертензии.

Принципиальным отличием цирроза печени от хронического гепатита являются диффузный фиброз, появление узлов регенерации, нарушение дольковой структуры печени и портальная гипертензия.

Дата добавления: 2016-02-02 ; просмотров: 285 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Источник: http://helpiks.org/6-75785.html

Хронический гепатит С — диффузное заболевание печени, которое, чаще всего, выступает осложнением острой формы вирусного гепатита С. В большинстве случаев данное заболевание длительное время протекает бессимптомно и диагностируется либо на поздних стадиях, либо во время диагностики относительно другого заболевания. Ввиду такого развития клинической картины, среди медиков существует неофициальное название этого недуга – «ласковый убийца». Лечение должен назначать только врач, после комплексного обследования.

Следует отметить, что при данной форме гепатита высокий риск развития летального исхода, который обусловлен не самим гепатитом, а сопутствующими заболеваниями на фоне ослабленной иммунной системы. Чёткого ограничения, касательно возраста и пола нет, однако у мужчин хронический гепатит С диагностируется чаще.

В большинстве случаев этиологией хронического гепатита С выступает наличие запущенной острой формы данного заболевания. Заражение человека может происходить следующим образом:

  • путём переливания инфицированной крови;
  • при проведении инъекций;
  • во время гемодиализа и при других подобных медицинских процедурах;
  • пользования чужими предметами личной гигиены;
  • половые контакты с непроверенным партнёром без барьерного контрацептива;
  • при процедурах в маникюрных салонах, набивке татуировок;
  • инфицирование ребёнка матерью во время родовой деятельности;
  • использование шприца, который уже был инъецирован больным человеком;
  • при стоматологических операциях.

Следует понимать, что риск заражения данным заболеванием более высок у тех людей, у которых ослаблена иммунная система. Заражение данным вирусом происходит при незащищенном контакте с инфицированным биологическим материалом больного.

Классификация

Принято различать хронические гепатиты С по мере активности:

  • хронический вирусный гепатит с минимальной степенью активности – симптоматика практически отсутствует и может проявляться только в период обострения болезни. Считается наиболее благоприятной формой недуга;
  • с низкой степенью активности — клиническая картина практически идентична вышеуказанной форме, различия видны только при проведении лабораторно-инструментальной диагностики;
  • умеренной степени активности – один из наиболее распространённых видов заболевания, характеризуется повышенной температурой, сильным кожным зудом. При обследовании диагностируется повышенный уровень билирубина в крови. Печень сильно увеличена;
  • высокой степени активности — клиническая картина напоминает системную красную волчанку;
  • с развитием холестаза – одна из наиболее редких форм хронического гепатита, состояние пациента длительное время удовлетворительное, желтушность кожного покрова наблюдается крайне редко. Характеризуется резким ухудшением состояния больного и летальным исходом.

Следует отметить, что хроническая форма гепатита С (ХГС) практически не вылечивается. При правильной терапии и соблюдении всех предписаний врача можно продлить период стойкой ремиссии.

Симптоматика

Признаки хронического гепатита С могут длительное время не проявляться. Медицине известны случаи, когда хронический гепатит развивался бессимптомно в течение 15 лет.

В целом этот недуг может проявляться в виде следующей клинической картины:

  • человек начинает часто болеть из-за сниженных защитных функций организма;
  • сыпь по телу, которая сопровождается сильным зудом;
  • субфебрильная температура тела;
  • признаки общей интоксикации организма;
  • нарушение работы пищеварительной системы;
  • постоянная усталость, даже без сильной физической нагрузки;
  • частые головные боли без видимой на то причины;
  • нарушение сна – сонливость днём и бессонница ночью;
  • резкое похудение на фоне ухудшения аппетита;
  • тошнота, редко с приступами рвоты, которые не приносят облегчения;
  • возможно обострение уже имеющихся хронических заболеваний;
  • развиваются заболевания мочеполовой системы;
  • возможны проблемы сердечно-сосудистой системы;
  • изменения в поведении человека – раздражительность, апатия, резкие перепады настроения.

Симптоматика гепатита С у женщин и мужчин практически одинакова, с той лишь разницей, что у женщин может наблюдаться нарушение менструального цикла и обострение гинекологических заболеваний. В любом случае без консультации врача принимать лечение нельзя, так как это чревато развитием серьёзных осложнений на фоне уже имеющегося хронического патологического процесса.

Следует отметить, что вышеописанная клиническая картина проявляется постепенно, поэтому в большинстве случаев плохое самочувствие списывается на усталость или неправильное питание. Ввиду этого, диагностика заболевания редко проводится своевременно, что существенно ухудшает прогноз и понижает эффективность лечения.

Диагностика

Сколько проживёт пациент с данным заболеванием, может сказать только врач-инфекционист, после точной постановки диагноза, определения этиологии, формы и стадии развития заболевания.

Стандартная программа диагностики включает в себя следующее лабораторно-диагностическое обследование:

  • общий и биохимический анализ крови;
  • печёночные пробы;
  • тест «ИФА» для определения наличия HCV-вируса;
  • ПЦР-диагностика;
  • кровь на наличие ЗППП;
  • ВИЧ-тест;
  • определение концентрации гормонов щитовидной железы;
  • биопсия печени;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • МРТ;
  • КТ.

На основании полученных результатов обследования врач определит наиболее эффективную тактику терапии и может сделать дальнейший прогноз касательно выздоровления пациента. Однако нужно понимать, что в большинстве случаев хроническую форму недуга вылечить полностью невозможно.

Лечение хронического гепатита С только комплексное, с обязательным соблюдением диеты. Медикаментозная терапия заключается в приёме препаратов таких групп:

  • противовирусные;
  • иммуностимуляторы;
  • желчегонные;
  • гепатопротекторы;
  • для укрепления иммунной системы;
  • витаминно-минеральные комплексы и др.

Режим приёма лекарств, длительность и дозировку определяет строго лечащий врач. Самовольно вносить корректировки или прерывать приём препаратов строго запрещено. Исключением является ухудшение самочувствия больного после употребления того или иного лекарства.

Обязательным пунктом лечения хронической формы гепатита С является диета. При обострении заболевания питание больного основывается, преимущественно, на соблюдении диетического стола №5а. После стабилизации состояния и в период ремиссии возможен постепенный переход на питание по диетическому столу №5. Разница состоит только в допустимой суточной калорийности блюд и химическому составу.

В список запрещённых продуктов и напитков входит следующее:

  • жирное, острое, слишком солёное;
  • полностью исключаются специи, острые и жирные соусы;
  • крепкий чай и кофе;
  • кондитерские изделия с повышенным содержанием жира;
  • свежая выпечка;
  • жирная рыба, мясо, субпродукты из них и консервы;
  • бобовые;
  • куриные яйца (допустимо в стадии ремиссии только 1 отварное куриное яйцо в сутки);
  • газированные напитки;
  • жирные молочные продукты;
  • маринады, консервы.

Суточная норма поваренной соли не должна превышать 4 грамм.

Диетой рекомендуется употребление таких продуктов:

  • нежирные сорта рыбы и мяса;
  • спелые овощи и фрукты;
  • каши и макаронные изделия;
  • нежирные молочные продукты;
  • не более 30 грамм в сутки сливочного масла;
  • вчерашний хлеб, сухое печенье;
  • сухофрукты;
  • мёд;
  • некрепкий чай и кофе с молоком;
  • отвар шиповника, травяные чаи.

Меню больного должно быть лёгким, но вместе с тем давать необходимое количество витаминов и минералов и быть довольно калорийным.

В целом питание больного должно базироваться на следующих принципах:

  • консистенция пищи — жидкая, пюреобразная, перетёртая;
  • блюда должны употребляться только тёплыми;
  • ежедневный рацион больного обязательно должен включать супы и бульоны;
  • питание должно быть частым – не менее 4–5 раз в день, небольшими порциями, с временным интервалом в 2,5–3 часа;
  • способ приготовления — на пару, варёное, запечённое в духовке без жира. Жареное категорически запрещается даже в период стойкой ремиссии.

Нужно понимать и то, что больным хроническим гепатитом соблюдение диетического стола №5 предписано постоянно. В периоды стойкой ремиссии можно вносить в меню новые продукты, но только по предварительному согласованию с лечащим врачом.

В целом, как лечить хронический гепатит в определённом клиническом случае, может сказать только врач-инфекционист, принимая во внимание особенности клинической картины и анамнеза больного.

Возможные осложнения

Отсутствие адекватной терапии или несоблюдение предписаний врача может привести к развитию таких осложнений:

  • асцит;
  • рак печени;
  • цирроз печени;
  • острая печёночная недостаточность;
  • снижение свёртываемости крови;
  • энцефалопатия.

Также существенно повышается риск развития летального исхода, на фоне ослабленной иммунной системы и развития сопутствующих заболеваний.

Профилактика

Предотвратить развитие хронического вирусного гепатита С можно, если соблюдать такие рекомендации:

  • исключение половых контактов со случайными партнёрами без барьерного типа контрацепции;
  • использование только личных средств гигиены;
  • после посещения общественных мест следует мыть руки с мылом;
  • исключение приёма наркотических средств;
  • нельзя злоупотреблять алкоголем;
  • правильное питание;
  • при контакте с биологическим материалом человека нужно использовать защитные средства и только стерильные инструменты.

Кроме этого, важно систематически проходить профилактическое медицинское обследование, так как это поможет диагностировать заболевание на ранней стадии развития или вовсе его предотвратить. Самолечение недопустимо, при плохом самочувствии следует обращаться к доктору.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Урсосан при хроническом гепатите в

Источник: http://okgastro.ru/pechen/868-khronicheskij-gepatit-c

01.05.2018 admin Комментарии Нет комментариев

Что такое хронический гепатит?

Хронический гепатит — это не единая нозологическая форма, а синдром. Для практикующих врачей это означает, что важные данные гистологического исследования должны дополняться другими характеристиками синдрома хронического гепатита (прежде всего результатами серологических, вирусологических и иммунологических исследований).

Классификация хронических гепатитов:

В соответствии с решением Всемирного конгресса гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994) предлагается выделять следующие хронические гепатиты:

• вирусный гепатит (хронический вирусный гепатит B, C, D, хронический вирусный гепатит неизвестного типа),

• хронический медикаментозный гепатит,

• криптогенный (идиопатический) хронический гепатит.

• хронический активный гепатит (агрессивный) с различной степенью активности (с умеренной активностью, с резко выраженной активностью, некротизирующая форма, с внутрипеченочным холестазом),

• хронический персистирующий гепатит,

• хронический лобулярный гепатит.

• первичный билиарный цирроз,

• альфа-1-антитрипсиновая недостаточность печени.

— хронический персистирующий гепатит: его морфологическими критериями являются воспалительная клеточная инфильтрация, локализованная главным образом в портальных трактах, расширение портальных трактов, сохранение дольковой структуры печени,

Причины хронических вирусных гепатитов:

Установлена этиологическая связь хронического вирусного гепатита с острыми вирусными гепатитами В, С, D, F и G.

При этом ведущее значение в формировании хронического процесса, как правило, принадлежит легко протекающим желтушным, безжелтушным и субклиническим формам острых вирусных гепатитов В, С, D, F и G с затяжным течением. Развитию хронического вирусного гепатита способствуют такие неблагоприятные факторы, как поздняя госпитализация больных с острым гепатитом, неправильное лечение, преждевременная выписка, отягощенный преморбидный фон, наличие сопутствующих и хронических заболеваний, употребление алкоголя, наркотиков, а также суперинфицирование другими гепатотропными вирусами, в частности дельта-вирусами при НВV-инфекции.

У больных с хроническим вирусным гепатитом отмечается неадекватность иммунного ответа, в результате чего процесс распознавания антигенов на поверхности гепатоцитов и их элиминация нарушается и порой становится невозможной.

• снижения уровня Т-лимфоцитов,

• дисбаланса иммунорегуляции субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров,

• слабой сенсибилизации к антигенам вирусов.

III. Ослабления системы интерфероногенеза.

IV. Действия эффекторных клеток на мембраны гепатоцитов с экспрессией вирусных антигенов, а также печеночно-специфического липопротеина.

V. Отсутствия эффективного специфического антителогенеза по отношению к антителам вирусов.

VI. Активизации процессов перекисного окисления липидов и лизосомных протеаз.

VII. Включения печени в аутоиммунный процесс.

Симптомы хронических вирусных гепатитов:

Характер клинической симптоматики при хронических вирусных гепатитах зависит от степени активности воспалительного процесса в печени и длительности течения заболевания.

• эндокринные — гипертиреоз, гипотиреоз, тиреоидит Хашимото, сахарный диабет,

• гематологические — смешанная криоглобулинемия, идиопатическая тромбоцитопения, неходжкинская В-лимфома, макроглобулинемия Вальденстрема, апластическая анемия,

• поражение слюнных желез и глаз — лимфоцитарный сиалоаденит, язвы роговицы, увеит,

• кожные — кожный некротизирующий васкулит, поздняя кожная порфирия, красный плоский лишай, мультиформная эритема, узловатая эритема, лейкоплакия, крапивница,

• нейромышечные и суставные — миопатический синдром, периферическая полинейропатия, синдром Гийена-Барре, артриты, артралгии,

• аутоиммунные и другие — узелковый периартериит, интерстициальный легочный фиброз, легочный васкулит, гипертрофическая кардиомиопатия, CRST-синдром, антифосфолипидный синдром, аутоиммунный гепатит 1 и 2 типа, синдром Бехчета, дерматомиозит.

Хронический вирусный гепатит с минимальной степенью активности (или хронический персистирующий гепатит):

Заболевание характеризуется слабо выраженными клиническими проявлениями. Общее состояние и самочувствие больных остаются удовлетворительными. Обычно они жалоб не предъявляют.

Хронический вирусный гепатит с низкой степенью активности:

По анамнестическим проявлениям этот гепатит напоминает хронический вирусный гепатит с минимальной степенью активности. Вместе с тем у больных хроническим вирусным гепатитом с низкой степенью активности в сыворотке крови определяют более высокий уровень содержания АлАТ и АсАТ — в 2,5 раза выше нормы. Более часто выявляются гипергаммоглобулинемия и высокое содержание общего белка. У трети больных в биоптатах печени диагностируют гистологические признаки гепатита с минимальной степенью активности патологического процесса в печени (по индексу гистологической активности, предложенному R.G. Knodell и соавт. в 1981 г.).

Хронический вирусный гепатит с умеренной степенью активности (или хронический активный гепатит с умеренной активностью):

Хронический вирусный гепатит с умеренной степенью активности является наиболее частой формой хронического гепатита. В клинике наблюдаются астеновегетативные явления — слабость, вялость, утомляемость, потливость, повышенная возбудимость, плохой сон, головная боль, пониженное питание, тошнота, отрыжка, болевой синдром — тупые боли в правом подреберье возникают (не всегда) чаще после физической нагрузки (бег, прыжки и т.д.). Отмечаются внепеченочные знаки — синяки на ногах, руках, телеангиэктазии, пальмарная эритема наблюдается у 50 % больных.

Хронический вирусный гепатит с высокой степенью активности (или хронический активный гепатит с высокой активностью):

Характеризуется резко выраженными клинико-иммунологическими нарушениями, напоминающими системную красную волчанку. Отмечается большое количество жалоб, укладывающихся в астеновегетативный и диспептический синдромы. Часто у больных имеются иктеричность кожных покровов и склер, внепеченочные знаки. Печень достигает огромных размеров, плотная и твердая. Край ее неровный, фестончатый, но гладкий. Пальпируется увеличенная и плотная селезенка (3—4 см).

Хронический вирусный гепатит с холестазом (или хронический активный гепатит с холестазом):

Довольно редкая форма. Самочувствие больного удовлетворительное. Интоксикации нет. Гепатомегалия умеренная (4—6 см), не всегда увеличена селезенка. Нередко больные поступают в стационар с диагнозом вирусного гепатита А. Выраженная желтуха и зуд кожи. Кожный зуд предшествует желтухе, появляясь за несколько месяцев и даже лет до окрашивания кожных покровов.

Диагностика хронических вирусных гепатитов:

Хронический вирусный гепатит диагностируют на основании длительно протекающего (более 6 месяцев) воспалительного процесса в печени, обусловленного вирусами гепатита В, С, D, F и G, при этом ведущим клиническим симптомом является различной степени выраженности и гепатоспленомегалия в сочетании с признаками астенического и диспептического синдрома, а также сосудистыми изменениями.

Критерии ранней диагностики хронического вирусного гепатита:

• стойкое увеличение печени (плотная, реже болезненная),

• стойкое увеличение селезенки,

• стойкое или волнообразное повышение активности ферментов, билирубина, бета-липопротеидов, показателей тимоловой пробы, прогрессирующая диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, снижение сулемового титра, частое обнаружение маркеров гепатита А, В, С, D, F и G.

Биохимические методы диагностики:

С наибольшим постоянством обнаруживается активность АлАт и АсАТ, причем активность АсАТ больше, чем АлАТ, в результате чего коэффициент де Ритиса, отражающий отношение АсАТ/АлАТ, превышает единицу.

Дополнительные методы диагностики хронического вирусного гепатита:

— метод эхогепатографии, который отражает степень уплотнения и склерозирования печеночной паренхимы, так как склерозированная ткань более интенсивно отражает ультразвук, чем непораженная или воспалительная ткань без выраженных признаков фиброза. Этот метод дает информацию о циррозе на поздних стадиях гепатита,

Дифференциальная диагностика:

Хронический вирусный гепатит чаще всего приходится дифференцировать:

• от так называемых остаточных явлений острого гепатита,

• с наследственными пигментными гепатозами,

• с болезнью Вильсона—Коновалова—Блера и другими наследственно обусловленными болезнями обмена веществ (гликогеноз, тирозиноз, амилоидоз и др.),

• с фиброхолангиокистозом, или врожденным фиброзом,

• с аутоиммунным гепатитом,

Аутоиммунный гепатит:

Аутоиммунный гепатит включает группу синдромов хронического гепатита, при которых у больных исчезает иммунологическая толерантность печени.

Криптогенный хронический гепатит:

Криптогенный хронический гепатит — это гепатит, который невозможно отнести ни к вирусному, ни к аутоиммунному. К нему относятся воспалительные заболевания печени, продолжающиеся 6 месяцев и более, но определенно установить этиологический фактор не представляется возможным.

Хронический медикаментозный гепатит:

Заболевание продолжается 6 и более месяцев и обусловлено побочным действием лекарств в результате.

• прямого токсического действия лекарств либо их метаболитов,

• идиосинкразической реакции на лекарство или его метаболиты.

Вторичные гепатиты:

Помимо хронических гепатитов, представляющих собой самостоятельные заболевания (первичные гепатиты), встречаются также хронические неспецифические гепатиты, возникающие на фоне хронических инфекций (туберкулеза, бруцеллеза и др.), различных хронических заболеваний пищеварительного тракта, системных заболеваний соединительной ткани и т.д. (вторичные, или реактивные, гепатиты.

Лечение хронических вирусных гепатитов:

При хроническом вирусном гепатите в стадии ремиссии больным не требуется лечения. Необходимо соблюдать режим и диету. С целью профилактики обострений можно назначать периодически прием гепатопротекторов, поливитаминов и желчегонных средств. При обострении хронического гепатита больного нужно госпитализировать в стационар и проводить адекватную терапию.

Схема лечения хронических вирусных гепатитов:

• диету — стол № 5 с индивидуальными модификациями, с ограничением соли, минеральной воды, показаны витамины С, Р, Е и др.,

• средства, нормализующие биоценоз кишечника (лакто- и колибактерии, бификол и др.). Целесообразно использовать лактулозу, энтеродез, энтерол, при необходимости — панкреатин, энзистал, фестал и др.,

• гепатопротекторы: силибор, легалон, карсил, рибоксин, цитохром С, гептрал, гепарген, эссенциале, гепалиф и др.,

• настои — отвары лекарственных трав, обладающих противовирусным (зверобой, календула, чистотел и др.) и слабовыраженным желчегонным и преимущественно спазмолитическим действием (чертополох, мята, спорыш и др.),

• лечение у больных сопутствующих заболеваний.

II. Синтетические нуклеозиды (ингибитор обратной транскриптазы):

Источник: http://sqicolombia.net/%D1%85%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-%D0%B3%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82-%D1%81-%D1%85%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B7%D0%BE%D0%BC-%D0%BC%D0%B8%D0%BD/

Инфекция, вызванная вирусом гепатита С имеет различные формы и варианты течения. Она может протекать в виде острого или хронического гепатита C, совсем не иметь симптомов или протекать достаточно ярко, вызывать тяжелые поражения печени и внепеченочные проявления. В этой статье мы разберем все, что касается особенностей течения заболевания, возможных осложнениях и узнаем почему хронический гепатит Ц представляет такой интерес для медицины.

Как и любые другие инфекции, HCV-инфекции начинается с момента попадания в организм, где еще задолго до появления симптомов вирус вступает в борьбу с иммунной системой.

Иммунный ответ и его роль в течении инфекции

В ответ на вторжение вируса, в человеческом организме запускается сложная система процессов, которую мы коротко называем иммунным ответом. Различают гуморальный и клеточный иммунный ответ.

Гуморальный иммунный ответ

В основе гуморального, или B-клеточного иммунитета, лежит работа B-лимфоцитов. Получив сигнал о чужеродном белке — антигене, они превращаются в особые клетки — плазмоциты, которые вырабатывают антитела. Антитела, или иммуноглобулины (коротко Im) противостоять пришельцам несколькими способами:

самостоятельно нейтрализуют чужеродный агент, и в частности, на дают ему проникнуть в клетку;

усиливают активность фагоцитов, которые поглощают и разрушают антиген;

участвуют в образовании комплимента — сложного белкового комплекса, который привлекает в зону поражения клетки воспаления и усиливает эффективность клеток, разрушающих антиген.

Все это происходит в крови, межклеточном пространстве и других жидких средах, но, что важно, не в самих клетках. Поэтому такой вариант иммунитета и называется гуморальным ( от латинского humor — влага).

Ведущую роль в элиминации вируса, то есть в выведении его из организма играют нейтрализующие антитела к оболочечным белкам вируса. Установлено, что большая часть из них образуется на белок Е2, которому они мешают связаться с клеткой печени.

К сожалению, общая эффективность этих антител весьма ограничена. Дело в том, что благодаря своему генетическому непостоянству, вирус постоянно меняется. Фактически, в организме находится не один вирус, а целый набор его квазивидов, которые постоянно мутируют. Антитела, которые образовались к одному квазивиду, оказываются неэффективными к новому, и пока вырабатываются обновленные Im, появляются другие варианты вируса. Таким образом, в организме всегда имеются квазивиды, которые могут ускользнуть от антител.

Помимо этого, причиной недостаточной эффективности гуморального иммунитета могут быть недостаточно высокий титр антител, вследствие особенностей свойств белков вируса и устойчивости конкретного варианта вируса к действию антител.

Клеточный иммунитет

Второй вариант иммунного ответа называется клеточным или Т-клеточным. По предположениям ученых именно этот клеточный иммунитет играет решающую роль в элиминации вируса. Суть происходящих при этом процессов в общих чертах такова.

Вирус встречают и распознают особые лейкоциты Т-хелперы (Th). Они вырабатывают гамма-интерферон, интерлейкины и другие медиаторы воспаления, а также передают информацию об антигене В-клеткам и Т-киллерам — лимфоцитам, которые уничтожают клетки, содержащие вирус. Т-киллеры уничтожают только зараженные клетки, поверхность которых отмечена одной из молекул человеческого лейкоцитарного антигена.

Схема работы клеточного иммунитета

Наибольшую роль в иммунном ответе при гепатите С играют CD4-клетки (из группы Т-хелперов) и CD8-клетки (из Т-киллеров). Установлено, что в случаях самоизлечения и гепатита С с низкой активностью отмечалось высокое содержание именно этих клеток. Причины неэффективности работы Т-киллеров до конца не ясны. Вероятно, это следствие индивидуальных особенностей человека и вируса. Например, когда конкретный набор человеческих лейкоцитарных антигенов не может показать пораженные клетки Т-киллерам.

Кроме того, безусловно, особую роль в недостаточности Т-клеточного ответа, как и при ответе гуморальном играет и высокая скорость изменчивости вируса.

Таким образом, в результате постоянных мутаций вируса при его самовоспроизведении, ни один из вариантов иммунного ответа не обеспечивает надежного отпора инфекции. Это приводит к длительному, а скорее всего и пожизненному носительству вируса гепатита С.

Острая HCV-инфекция

Проникнув в человеческий организм, вирус гепатита С ведет себя по разному. Он протекает либо в манифестной форме с признаками гепатита, либо в субклинической форме, когда симптомов заболевания не наблюдается.

Субклиническая форма hcv-инфекции

Бессимптомная форма инфекции отмечается в 70% всех случаев заражения и в острую стадию практически не диагностируется. Больной не предъявляет никаких жалоб и совершенно ничего не подозревает. Несмотря на это в его крови можно обнаружить специфические антитела и РНК вируса. Вместе с тем определяются и изменения в биохимии крови- нарастает содержание АСТ, АЛТ и других печеночных показателей, что говорит о том, что определенные проблемы в печени, несмотря на отсутствие жалоб, все же происходят.

Манифестная форма hcv-инфекции

Манифестная форма инфекции протекает в виде острого вирусного гепатита С с желтухой или без нее.

Инкубационный период, то есть время которое нужно организму, чтобы сформировать достаточный для появления симптомов болезни, иммунный ответ, составляет от нескольких недель, до года. Средняя продолжительность этого периода составляет около полугода, после чего появляются первые симптомы заболевания.

Острый гепатит С сопровождается слабостью, тяжестью в правом подреберье, иногда рвотой и повышением температуры

Острый гепатит С развивается постепенно. Сначала появляются общие симптомы, по которым тяжело судить об их причине: слабость, недомогание, плохой аппетит, тяжесть в правом подреберье, иногда рвота и небольшое повышение температуры. Такое состояние продолжается 4-7 дней, которые называются преджелтушным периодом. Изменения цвета мочи, которая становится темно-коричневой и обесцвечивание стула свидетельствуют о том, что этот этап заканчивается и заболевание вступает в новую фазу — желтушный период.

В эту стадию острого гепатита С общее состояние больного улучшается, но появляется желтушное окрашивание кожи, которое может быть как достаточно интенсивным, так и едва выраженным. Больного беспокоят недомогание, слабость, тяжесть в правом подреберье. У всех больных отмечается увеличение печени. Затем все эти симптомы, включая желтуху постепенно уменьшаются и полностью проходят. В очень редких случаях, при условии ко-инфекции с гепатитом В или при исходном тяжелом состоянии печени, возможно, так называемое, фульминантное течение острого гепатита С, которое сопровождается быстрым развитием тяжелой печеночной недостаточности и может привести к смерти больного.
Острый гепатит С может протекать и без желтухи, при этом безжелтушная форма сопровождается теми же общими симптомами и ничем не отличается в плане прогноза.

Варианты исхода для любого течения острой фазы hcv-инфекции одинаковы, вне зависимости имеются ли симптомы заболевания или нет. Всего возможно 2 варианта развития событий:

Спонтанное выздоровление, которое происходит в 15-25% случаев.

Переход в хроническую стадию инфекции с развитием хронического вирусного гепатита С — во всех остальных случаях.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Хронический криптогенный гепатит что это

Конечно, приведенные цифры справедливы лишь для естественного течения инфекции. Адекватное лечение острого гепатита С в большинстве случаев вполне эффективно справляется с болезнью даже используя пегилированные интерфероны, не говоря уже о противовирусных препаратах прямого действия.

Сложность в том, что как мы уже говорили, в большинстве случаев, острая фаза инфекции протекает абсолютно без симптомов, что не позволяет ее обнаружить. Поэтому основной исход острой hcv -инфекции — хронический гепатит С.

Хронический гепатит С

Хронический вирусный гепатит C (ХГС) приходит на смену острой инфекции и длится до конца жизни больного. Нередки ситуации, когда люди с хроническим ВГС доживали до глубокий старости и умирали от других заболеваний, случаи же самопроизвольного выздоровления от хронической hcv-инфекции не установлены. Исход ХГС и выраженность симптомов во многом зависят от степени активности инфекции.

Активность инфекционного процесса

Активность инфекционного процесса показывает, насколько агрессивно вирус размножается и вызывает симптомы заболевания.

Различают 4 степени активности хронического гепатита:

Хронический гепатит С с умеренной активностью сопровождается увеличением печени

Хронический гепатит С с минимальной степенью активности часто протекает без симптомов. Во время обострения возможны недомогание, приступы болей в животе и тошноты, потеря аппетита. В крови может отмечаться умеренное повышение АСТ и АЛТ, билирубин — в норме.

Хронический гепатит С с низкой степенью активности клинически не отличается от предыдущего. Определяется более значимое повышение АЛТ и АСТ, которые в 2.5 раза превышают норму.

Хронический гепатит С с умеренной гири активностью характеризуется более выраженными симптомами, сопровождается увеличением печени и ростом АЛТ и АСТ в 5-10 раз. Возможно появление различного рода кожных высыпаний и болей в суставах. К этой группе принадлежит большая часть всех больных ХГС.

Хронический гепатит С высокой степенью активности характеризуется явным волнообразным течением и яркой клинической картиной, о чем мы поговорим чуть ниже отдельно.

Заканчивая разговор о степени активности процесса, хочется обратить внимание на один важный момент. Существует мнение, что примерно в 10-20% случаев, HCV-инфекция протекает без поражения печени. Такое состояние даже иногда именуют здоровым носительством. Вероятнее всего, это не совсем так и речь идет о минимальной активности хронического гепатита С, когда вирус не оказывает значимого влияния на печень. Риск развития тяжелых осложнений в таком случае весьма невелик, но больной при этом остается источником заражения.

Cимптомы ХГС с высокой степенью активности процесса

Симптомы ХГС более или менее очевидны только при высокой активности процесса. Заболевание при этом протекает в виде бесконечного чередования обострений и ремиссий. Ремиссия это этап инфекционного процесса, когда признаки хронического гепатита С стихают. Сам же возбудитель при этом остается в организме и при первой возможности, вновь вызывает обострение.

Симптомы обострения хронического гепатита С довольно разнообразны, но ведущими из них являются астено-диспептический синдром и желтуха.

Астено-диспептический синдром включает в себя сочетание следующих симптомов:

  • общее недомогание и высокая утомляемость;
  • нарушение аппетита;
  • тошнота и рвота.

Желтуха появляется у 10-25% пациентов и может иметь различную интенсивность. В это же время можно отметить выраженные сдвиги в лабораторных показателях: АЛТ и АСТ увеличиваются в 10 раз и выше. На УЗИ обнаруживают увеличение печени и селезенки, признаки воспаления печени.

В период ремиссии симптомы заболевания стихают, уменьшается активность печеночных ферментов (АСТ, АЛТ), хотя увеличение печени сохраняется. Иногда в период ремиссии концентрация вируса падает до неопределяемого уровня.

Существуют наблюдения, которые показывают, что чем чаще возникает обострения гепатита С и чем выше степень активности процесса, тем выше риск развития вирусного цирроза печени — следующего этапа HCV-инфекции, хотя на это в любом случае уходят многие годы.

Лечение хронического гепатита C

Хронический гепатит С сегодня можно и нужно лечить, потому как это заболевание уже несколько лет не относится к классу неизлечимых. Совершенно другой вопрос чем и когда. Очевидно, что пациенты с высокой степенью активности процесса нуждаются в более срочной терапии, поскольку у них наиболее высок риск развития тяжелых осложнений гепатита C.

Сегодня в РФ существует две группы схем для лечения ХГС: интерфероновые и безинтерфероновые.

В первом случае, основной компонент терапии это пегилированные интерфероны. Они могут сочетаться с рибавирином и современными противовирусными препаратами (ПВТ), в том числе с софосбувиром. Эффективность этого варианта лечения составляет 60-70% для пегинтерферонов, и до 95% для их комбинаций с ПВП.

Второй вариант — современные комбинированные препараты, эффективность которых близка к 95 −100%, а побочных эффектов намного меньше, чем при использовании пегинтерферонов. Последние препараты этой группы с успехом справляются с вирусом любого генотипа за 8-12 недель. К сожалению, лекарства этой группы обладают высокой ценой и стоимость курса лечения оригинальными препаратами составляет 60-80 тысяч долларов США. Кроме того, в РФ зарегистрирована лишь малая часть этих препаратов.

Выраженная активность воспаления отмечается только у 10-20% больных, у которых в течении 10-20 лет без лечения развивается цирроз печени. Большинство же больных не доживают до этой стадии, умирая от совсем других заболеваний, никак с вирусом не связанных. Тем не менее существует и возможность стремительного развития цирроза печени, когда это заболевание развивается за считанные годы. Такой вариант развития характерен для людей, которые злоупотребляют алкоголем, наркотиками и другими сильнодействующими веществами, а также при ко-инфекции с вирусом гепатита В.

Подробно о прогнозе на жизнь при гепатите С читайте в статье “Сколько живут люди с гепатитом С”.

Цирроз печени — финал вирусного гепатита

Вирусный цирроз печени, по сути является последним этапом HCV-инфекции, поскольку до гепатоцеллюлярного рака печени, связанного с этим вирусом доживает совсем немного больных. Поговорим об этих заболеваниях подробнее, но сперва разберем такое понятие, как фиброз печени, поскольку именно с ним связаны тяжелые последствия инфекции.

Фиброз печени

Фиброз печени это не болезнь, а естественный процесс, который происходит в печени при различных ее заболеваниях. Его задача — ограничить зону воспаления от здоровых клеток. С этой целью происходит интенсивное образование плотной соединительной тканью, которая должна стать своего рода забором для инфекции. Такие «заборчики» в печени называются септальными перегородками. Длительное хроническое воспаление приводит к тому, что соединительной тканей становится очень много, что нарушает нормальную работу печени.

Сегодня доподлинно известно, что вирус гепатита непосредственно влияет на темпы прогрессирования фиброза печени. Имеются результаты исследования, которое показало что core-белок вируса стимулирует выработку коллагена и веществ, которые способствуют образованию соединительной ткани.

На фоне выраженного фиброза печени развивается ее цирроз, который является основной причиной смертности от HCV-инфекции. По этой причине, при гепатите С очень важно регулярно проводить оценку степени выраженности фиброза, которая определяется не по симптомам, а биопсией печени или эластометрией.

Всего таких степеней, по популярной сегодня шкале METAVIR существует пять:

Фиброза нет. Нормальное состояние печени.

Незначительный фиброз без септальных перегородок.

Умеренный фиброз с единичными перегородками.

Выраженный фиброз с большим количеством перегородок.

Цирроз печени ходит и входит в шкалу, не стоит считать этапом фиброза печени. Это заболевание, которое развивается на фоне критического фиброза, но не его степень.

Цирроз печени

Цирроз печени не формируется одномоментно и для его появления необходимо длительное время. На протяжении всего этого времени происходит разрушение печени и разрастание соединительной ткани. Различают компенсированный и декомпенсированный цирроз печени.

Компенсированный цирроз печени

Компенсированный цирроз печени характеризуется тяжелым фиброзом, который нарушает структуру органа. В печени образуются узлы различных размеров, которые представляют собой гепатоциты, отрезанные от органа плотной перегородкой из соединительной ткани. В клетках, оказавшихся в такой изоляции нарушается кровообращение, вследствие чего они не получают достаточного питания, не могут адекватно размножаться и постепенно погибают. При компенсированном циррозе, печень в той или иной степени справляется со своими основными функциями:

синтез белков и холестерина;

очистка крови от токсинов;

хранение витамина А, железа и некоторых других минеральных веществ;

продукция факторов свертывания крови;

регуляция состава крови и гормонального баланса;

расщепление алкоголя и лекарственных препаратов.

Лечение компенсированного цирроза печени направлено на предотвращение развития декомпенсации заболевания. Полностью вернуть функциональное состояние печени при нем невозможно.

Сегодня доказано, что ведущую роль в предотвращении дальнейшего развития процесса играет элиминация вируса, поэтому основой лечения компенсированного цирроза печени являются противовирусные препараты. К сожалению, тяжелые побочные эффекты интерфероновой терапии, помноженные на недостаточные функциональные возможности поврежденной печени, очень ограничивают применение этого класса препаратов. Как и при других стадиях HCV-инфекции, выходом могут стать только современные малодоступные большей части населения препараты.

Без лечения, спустя 10-12 лет от начала цирротических изменений, развивается декомпенсированный цирроз печени.

Декомпенсированный цирроз печени

Нарушени функций печени и развитие портальной гипертензии дает основание заключить, что у больного развился декомпенсированный цирроз. Портальная гипертензия это повышение давления в системе воротной вены, которое развивается вследствие нарушения кровообращения в печеночных венах пораженной печени. Для синдрома портальной гипертензии характерно появление следующих состояний:

Асцит — образование свободной жидкости в брюшной полости.

Желтуха, которая вызвана невозможностью печени регулировать содержание билирубина.

Печеночная энцефалопатия — тяжелое поражение головное мозга с исходом в печеночную кому.

Варикозное расширение вен пищевода с высоким риском их разрыва и тяжелого кровотечения.

При декомпенсированном циррозе печени больные умирают от поражения центральной нервной системы, печеночной недостаточности или кровотечения из вен пищевода.

Никакие консервативные методы лечения не в состоянии восстановить утраченные функции печени и единственный шанс больного в таком случае это пересадка органа. Пересадка печени это сложная операция, возможности доступа к которой ограничены еще недостатком трансплантационного материала, несмотря на то, что для пересадки можно использовать лишь небольшую часть печени.

Официально, пересадку печени в России можно сделать бесплатно за счет квот из федерального бюджета. Для этого всех больных с декомпенсированным циррозом ставят в Лист Ожидания. До 45% пациентов в Листе это больные с вирусными гепатитами. Ждать придется долго, а время при декомпенсированном циррозе не работает на больного. Можно сделать операцию и за свой счет. Стоить она будет порядка 3 миллионов рублей, но в любом случае нужно время на поиск и ожидание подходящего донорского органа. Операцию можно сделать и за границей. Больше всего пересадок печени проводится в США, затем в Германии, Великобритании, Корее, Франции и Индии.

Гепатоцеллюлярная карцинома — печеночно-клеточный рак

Гепатоцеллюлярная карцинома это самое распространенное из новообразований печени, которое развивается вследствие злокачественного перерождения гепатоцитов. Сегодня установлено, что до 85% случаев этого заболевания протекает в присутствии вирусов гепатита С и гепатита В. Это дает основание сделать заключение, что эти вирусы являются одним из ведущих факторов возникновения рака печени.

Опухоль развивается очень быстро и обычно обнаруживается уже в запущенных стадиях гепатита С. Прогноз заболевания, как правило, неблагоприятный.

Гепатоцеллюлярную карциному нередко упоминают, как следствие hcv-инфекции, однако возможность развития такого варианта развития событий излишне преувеличена. Несмотря на то, что вирус гепатита C без сомнения участвует в образовании первичного рака печени, общая доля больных с этим осложнением относительно всех инфицированных очень невысока. Подавляющее большинство больных элементарно не доживают до этой последней стадии гепатита С, погибая от цирроза, других заболеваний или от старости.

Такова вся цепочка событий, которая происходит при заражении вирусом гепатита С. Но наш материал не будет полным, если мы обойдем вниманием еще несколько последствий этой коварной инфекции. Речь идет о внепеченочных проявлениях вирусного гепатита С, о которых мы сейчас и поговорим.

Внепеченочные формы HCV-инфекции

Сегодня уже известно, что вирус гепатита С поражает не только печень, но и целый ряд других органов и систем, нанося существенный ущерб организму. Коротко разберем основные из них.

Смешанная криоглобулинемия выявляется почти у половины больных с ХГС и обычно протекает бессимптомно, и лишь у 10-15% больных протекает в виде васкулита. Криоглобулины это антитела, которые при снижении температуры ниже 37 градусов образуют вязкую коллоидную массу. Причины по которым так происходит медицине пока неизвестны. Откладываясь в мелких сосудах, они подвергаются сложным иммунологическим реакциям, результатом которой становится повреждение ткани сосуда — васкулит. В зависимости от органов, в которых находится пораженные сосуды, васкулит сопровождается поражением почек, кожи, суставов, желудочно-кишечного тракта, сердца и головного мозга.

Узелковый полиартериит — это еще один системный васкулит, который возникает в результате неумышленной атаки сил иммунитета на собственные клетки кровеносных сосудов. Особенность клеток внутренней стенки сосудов заключается в том, что она вызывает отложение на своей стенке комплексов антиген-антитело, где они подвергаются воздействию комплемента. В результате биохимических процессов, направленных на уничтожение антигена, получает повреждение и сосудистая стенка. Вирус гепатита С выявляется примерно в 10% случая этого заболевания.

В-клеточная неходжкинская лимфома — злокачественное заболевание крови, поражающее B-лимфоциты. Установлено, что вирус гепатита С обнаруживается примерно в 15% случаев этого заболевания. Положительная динамика, после лечения пегинтерферонами позволяет утверждать, что ВГС в определенной степени может участвовать в развитии этого заболевания.

Иммунная тромбоцитопения — заболевание, сопровождающееся недостатком в крови тромбоцитов — клеток крови, которые участвуют в ее свертывании. ВГС размножается в клетках костного мозга и снижает образование в нем тромбоцитов. Кроме того не последнюю роль играет и образование антитромбоцитарных антител в условиях масштабного иммунного ответа.

Синдром Шегрена это еще одно аутоиммунное заболевание, которое характеризуется поражением соединительной ткани и желез внешней секреции. Чаще остальных поражаются слезные и слюнные железы. Роль вируса гепатита С в появлении этого заболевания практически не оспаривается.

Красный плоский лишай — кожное заболевание, в развитии которого также лежат иммунные процессы. Среди больных гепатитом С, это заболевание встречается примерно в 2 раза чаще, чем у остальных. Это дает основания предполагать, что ВГС возможно является одним из его возбудителей.

Впрочем, таких примеров, как красный плоский лишай, можно привести немало. Например сахарный диабет второго типа в 3 раза чаще встречается у лиц с хроническим вирусным гепатитом Ц, чем у остальных, а противовирусная терапия при этом улучшает его течение.

Какова истинная роль ВГС в развитии сахарного диабета ll? Доподлинно неизвестно, и науке еще предстоит это выяснить, как предстоит еще многое узнать об этом заболевании.

Понимание роли ВГС в развитии внепеченочных поражений привело к возникновению новых принципов их лечения, в том числе с использованием противовирусных препаратов, хотя влияние ПВТ на большинство этих заболеваний еще недостаточно изучено и требует новых исследований и их системного анализа.

Течение HCV-инфекции складывается из печеночных и внепеченочных проявлений, и всегда сопровождается определенным ущербом для организма. Наибольшую опасность представляет хронический вирусный гепатит С с высокой степенью активности инфекционного процесса, поскольку постоянные периоды обострения способствуют более быстрому формированию необратимых изменений печени с исходом в декомпенсированный цирроз и гибель от его осложнений. К счастью, подобный вариант течения достаточно редок и для развития цирроза требуются многие годы. В противном случае, учитывая высокую заразность, отсутствие вакцины и невосприимчивость к человеческому иммунитету, HCV-инфекция могла бы нанести непоправимый ущерб человечеству.

Источник: http://gepatit.polovye-infekcii.ru/gepatit/ostryiy-i-hronicheskiy-gepatit-c

Ссылка на основную публикацию