Базисная терапия лечения ревматоидного артрита

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Комбинированная базисная терапия

Одним из своеобразных подходов к лечению резистентных форм РА является попытка патогенетически обоснованного сочетанного назначения базисных препаратов [Сигидин Я. А., Жуков­ская Г. Н., 1990]. Этот принцип терапии, до настоящего времени целенаправленно не разрабатывавшийся, представляется нам оправданным с точки зрения современных представлений о меха­низме действия антиревматоидных базисных средств.

Накоплен­ный за последние годы материал позволяет считать, что наиболее вероятным общим компонентом в механизме лечебного влияния этих средств является иммунодепрессия. Однако характер и мас­штабы иммунодепрессивного эффекта, как и конкретные пути его достижения, у разных препаратов совершенно различны. Антиметаболиты и алкилирующие средства вызывают иммунодепрессию в связи с универсальным цитостатическим действием, распростра­няющимся и на клетки иммунокомпонентной системы.

Препараты золота и хинолиновые производные тормозят взаимодействие Т-лимфоцитов и макрофагов за счет избирательного подавления функции последних. При этом воздействие золота более выражено. D-пеницилламин угнетает указанное взаимодействие, ингибируя функцию Т-хелперов. Левамизол тормозит патологическую эффекторную функцию иммунокомпетентных клеток благодаря активированию нормальных киллеров и макрофагов, т. е. осуществляет «иммунодепрессию посредством иммуностимуляции».

Поскольку точки приложения различных базисных средств оказываются, та­ким образом, различными, то становится очевидной целесообраз­ность последовательной замены различных препаратов этой груп­пы в случае их недостаточной эффективности. Отсутствие замет­ного улучшения при назначении одного из таких препаратов по­зволяет предположить, что те звенья иммунных реакций, на кото­рые влияет данное лекарство, не играют ведущей роли в развитии болезни у конкретного больного.

Принципиальные различия в механизмах действия базисных средств опровергают, в частности, мнение некоторых авторов, считающих, что в случае отсутствия лечебного действия D-пеницилламина его замена препаратами зо­лота также не приведет к улучшению, и наоборот. В то же время все сказанное не опровергает огромный клинический материал, свидетельствующий, что среди базисных препаратов наиболее вы­сокий терапевтический результат достигается при назначении со­единений золота и цитостатических иммунодепрессантов.

По-видимому, их механизм действия оказывается адекватным тем осо­бенностям иммунопатологии, которые встречаются при РА с наи­большей закономерностью и имеют относительно большее значе­ние в развитии болезни.

В прошлом предпринимались отдельные попытки одновремен­ного применения препаратов золота и хинолиновых производных, но они получили отрицательную оценку в связи с незначительным нарастанием лечебного эффекта и опасением суммирования воз­можных осложнений. В 80е годы вновь появились единичные работы, посвященные изучению эффективности комбинированной базисной терапии. Каждая из них заслуживает серьезного внима­ния.

Т. Bunch и соавт. (1984) провели у 56 больных быстро про­грессирующим РА двухлетнее двойное слепое клиническое изуче­ние D-пеницилламина в средней суточной дозе 7 мг/кг и плаквенила (2,2 мг/кг) при их раздельном и комбинированном назначе­нии. Через б мес непрерывной терапии значительное улучшение среди лечившихся D-пеницилламином было достигнуто у 43% больных, плаквенилом — у 17%, их комбинацией — у 29%.

Таким образом, комбинация D-пеницилламина и плаквенила оказа­лась явно нецелесообразной. Аналогичное заключение может быть сделано по итогам работы Т. Gibson и соавт. (1986), сопоставив­ших результаты назначения D-пеницилламина, хлорохина и их сочетанного применения. Через 12 мес лечения количество улуч­шившихся показателен было приблизительно одинаковым во всех 3 группах.

Кроме того, частота побочных эффектов при комбини­рованной терапии была максимальной. При сравнении клинической эффективности сульфасалазина (2 г/сут) и сочетания этого пре­парата с D-пеницилламином (500 мг/сут) оказалось, что комби­нация данных базисных средств, хотя и привела к несколько более высокому терапевтическому результату, чаще вызывала побочные эффекты [Taggart A. et al., 1987].

Более определенные указания на преимущества сочетанной базисной терапии РА получены в работах авторов, использовавших комбинации иммунодепрессивных препаратов. Так, D. McCarty и G. Carrera (1982) в открытом исследовании изучали эффектив­ность и переносимость комбинированной терапии малыми дозами разных иммунодепрессантов у 17 больных с тяжелым прогресси­рующим РА в течение 27 мес.

Средние суточные дозы циклофосфамида, азатиоприна и плаквенила составили соответственно 38,5, 55 и 221 мг. На фоне комбинированной терапии отмечалось до­стижение клинической ремиссии у 7 больных, у 5 из которых на­блюдалась полная (клинико-лабораторная) ремиссия. Доза преднизолона была заметно уменьшена у 9 из 10 больных. Особенно важно, что у 9 больных произошла рекортикация костных эрозий.

Побочные эффекты были мало выраженными и не требовали от­мены лечения, за исключением 4 больных, которые длительное время принимали кортикостероиды. На основании своих материа­лов авторы полагают, что комбинированная терапия малыми до­зами цитостатических препаратов, каждый из которых эффек­тивен при раздельном назначении только в больших дозах, может дать заметный суммарный эффект без нарастания побоч­ных реакций. В то же время они пришли к выводу, что данную схему вследствие плохой переносимости не следует рекомендо­вать больным, длительно получающим гормональную терапию.

В рандомизированном исследовании N. Tiliakos (1986) сочетанная терапия плаквенилом (400 мг/сут) и низкими дозами цитостати­ческих препаратов (циклофосфамид 25 мг/сут и метотрексат 5 мг/нед) у больных РА, не поддающихся лечению препаратами золота и D-пеницилламином, оказалась наиболее эффективной и хорошо переносимой. Сравнение проводилось между тремя груп­пами. Первая группа (12 больных) получала указанную комбина­цию препаратов, вторая группа (9 больных) — метотрексат (10—15 мг/нед) и третья (9 больных) —неиммунодепрессивные базисные препараты.

Через 16—25 мес в первой группе отмеча­лось улучшение клинических и лабораторных показателей у 50—90%, у 7 больных произошла рентгенологическая рекорти­кация эрозий. Во второй группе показатели улучшились у 30—40%, а в третьей группе состояние больных осталось без изме­нений. Кроме того, заметное улучшение при комбинированной терапии наступало значительно быстрее, чем в других группах.

Общей чертой всех рассмотренных выше работ является эмпи­рический принцип сочетания различных базисных препаратов. Авторы исходили из предпосылки об «арифметическом» сумми­ровании свойств лекарственных средств, что в ряде случаев не подтвердилось. Кроме того, даже при положительных результатах терапии происходило суммирование также побочных реакций.

На основании приведенных выше представлений о гетерогенном влия­нии базисных средств на иммунный процесс мы полагали, что базисная терапия может быть существенно усовершенствована за счет целенаправленного назначения препаратов с принципиально различным, но «комплементарным» механизмом действия, по­скольку при этом влияние на патологический процесс оказывается более разносторонним.

В подобных случаях можно ожидать, что больные, резистентные к каждому препарату в отдельности, ока­жутся чувствительными к их комбинации. Теоретически обосно­ванным нам представляется, в частности, сочетание препаратов золота и метотрексата. Будучи одними из самых эффективных базисных средств, они в то же время обладают качественно раз­ным механизмом лечебного действия. Метотрексат представляет собой фазоспецифичный иммунодепрессант, тормозящий клеточ­ные и гуморальные иммунные реакции за счет угнетающего влия­ния на развитие лимфоцитов в фазу синтеза.

Препараты золота имеют иную направленность действия, тормозя главным образом функцию макрофагов. Поскольку макрофаги играют ключевую роль как в иммунных реакциях, так и в хроническом воспалении, золото способно оказывать одновременное тормозящее влияние на эти оба патологических процесса. Таким образом, сочетанное назначение препаратов золота и метотрексата может привести к качественному синергизму обоих препаратов за счет влияния на различные линии иммунокомпетентных клеток (макрофагальные, лимфоидные), на их взаимодействие и на собственно воспалитель­ный процесс, т. е. на основные патогенетические этапы РА.

Для проверки изложенных теоретических представлений мы провели рандомизированное исследование комбинации ауранофина (6 мг в день) и метотрексата (5 мг в неделю) в сопоставлении с монотерапией ауранофином в той же дозе и метотрексатом (7,5 мг в неделю). Результаты подтвердили преимущество комби­нированного назначения препарата золота и метотрексата по срав­нению с отдельным назначением каждого из этих лекарственных средств как по лечебному эффекту, так и по переносимости.

По­следнее обстоятельство требует специального рассмотрения, по­скольку опасения суммирования побочных эффектов всегда были основным возражением против комбинации базисных препаратов. Мы полагаем, что в условиях приведенных выше наблюдений мягкое иммунодепрессивное действие метотрексата могло быть основной причиной уменьшения частоты аллергических осложнений ауротерапии.

Полученные результаты служат серьезным ос­нованием для отказа от сложившейся традиции назначать боль­ным РА при любых обстоятельствах только один базисный препа­рат. Комбинированная базисная терапия может послужить одной из предпосылок дальнейшего улучшения результатов антиревматоидной терапии больных с наиболее резистентными формами болезни.

Источник: http://medbe.ru/materials/diagnostika-i-lechenie-artritov/lechenie-rezistentnykh-form-revmatoidnogo-artrita-kombinirovannaya-bazisnaya-terapiya/

лечение суставов и позвоночника

  • Заболевания
    • Аротроз
    • Артрит
    • Болезнь Бехтерева
    • Бурсит
    • Дисплазия
    • Ишиас
    • Миозит
    • Остеомиелит
    • Остеопороз
    • Перелом
    • Плоскостопие
    • Подагра
    • Радикулит
    • Ревматизм
    • Пяточная шпора
    • Сколиоз
  • Суставы
    • Коленный
    • Плечевой
    • Тазобедренный
    • Ног
    • Рук
    • Прочие суставы
  • Позвоночник
    • Позвоночник
    • Остеохондроз
    • Шейный отдел
    • Грудной отдел
    • Поясничный отдел
    • Грыжи
  • Лечение
    • Упражнения
    • Операции
    • От боли
  • Прочее
    • Мышцы
    • Связки

Комплексная базисная терапия ревматоидного артрита

​Современная программа лечения ревматоидного артрита позволяет в минимальные сроки достичь максимального результата. При вспышке заболевания следует увеличить дозировку и провести госпитализацию в условиях стационара, купировать болевые и воспалительные процессы следует гормональными препаратами.​​Итак, существует пять групп базисных препаратов для борьбы с ревматоидным артритом. Все они имеют свои достоинства и, к сожалению, свои недостатки, которые мы только что рассмотрели.​​Кроме того, препараты золота неплохо помогают при ряде серьезных осложнений ревматоидного артрита — синдроме Фелти и так называемом сухом синдроме (синдроме Шегрена), хотя в последнем случае препараты золота лечат только суставные проявления болезни, а не собственно сухой синдром. ​

Причины заболевания

​Выбирать способ лечебного терапевтического воздействия должен врач. Абсолютно недопустимо, когда больной ревматоидным артритом отправляется в частный СПА-центр, чтобы насладиться там лечебными грязями. Советам разного рода знахарей и природных целителей тоже следовать категорически нельзя. И массаж в домашних условиях не должен проводить человек, не имеющий соответствующей квалификации, и не знающий, как обращаться с суставами, пораженными ревматоидным артритом.​

​Зачем это нужно, и что это дает? Лимфоциты, или клетки иммунной системы – это спутники воспалительного процесса. Вот почему врач-ревматолог никогда не радуется, увидев в результатах анализа вашей крови повышенный уровень лимфоцитов. Если хотя бы часть этих клеток убрать из кровотока, самочувствие больного РА сразу улучшится. Правда, этот эффект, как в предыдущем случае, продлится лишь около месяца. Вот почему лимфоцитофорез используется крайне редко.​

​Разумеется, принимать НПВП приходится постоянно, а при длительном применении редко какое лекарство не дает побочных эффектов. Вот почему важно правильно подобрать НПВП для конкретного пациента и разумно использовать препарат, не превышая дозировку. О том, как это сделать, поговорим далее.​

Лечение ревматоидного артрита

​Рассмотрим подробно плюсы и минусы каждой из пяти составляющих базисной терапии и попытаемся понять, как добиться наилучшей эффективности и хорошей переносимости лечения ревматоидного артрита.​

  1. ​Условно все препараты (будь то мази или уколы) разделяют на два ряда – первый и второй. Лекарства первого ряда – это наилучшее соотношение эффективности и переносимости, вот почему их назначают большинству пациентов.​
  2. ​Однако они могут по-разному воздействовать на внутренние органы, и чаще всего именно селективные препараты доказывают негативное влияние на организм. Для того чтобы обезопасить пациента, врач может назначить дополнительное обследование у кардиолога или у любого другого врача, который сможет оценить вероятность осложнения после приема медикамента.​
  3. ​Ревматоидный артрит — это болезнь, которая давно завоевала лидирующие позиции в списках самых распространенных заболеваний. Подобный недуг довольно часто прогрессирует у людей старше 30 лет. Подобное заболевание значительно снижает продолжительность жизни пациентов и негативно влияет на все внутренние органы человека.​

​© 2011 — Ревматоидный артрит — симптомы диагностика лечение​
​Золото показано также при ювенильном ревматаидном артрите, т. е. при детском варианте классического серопозитивного ревматоидного артрита. ​

​Использование базисных препаратов для лечения ревматоидного артрита снижает потребность в приеме НПВП и глюкокортикоидных гормонов​

​Правильное питание имеет просто огромное значение для больного РА. Почти все пациенты отмечают, что употребление некоторых продуктов, раздражающих организм, приводит к резкому ухудшения самочувствия, обострению воспаления и усилению болей. А как только вредный продукт исключается, ситуация сразу приходит в норму.​

​Процедура плазмофореза длится около шести часов, в течение которых из большого объема крови больного удаляется плазма, содержащая вредоносные компоненты: медиаторы воспаления, агрессивные иммунные клетки, ревматоидный фактор, отходы жизнедеятельности бактерий. «Плохая» плазма заменяется донорской или альбулином. Всего за одну процедуру удается изъять из организма по 40 мл плазмы на каждый кг веса больного. Плазмофорез проводится курсами по 15-20 процедур, лечение занимает около полутора месяцев.​

Основные цели лечения

​Первый критерий – токсичность, поэтому в первую очередь больным РА назначают наименее токсичные НПВП, быстро всасывающиеся и быстро выводящиеся из организма. В первую очередь, это ибупрофен, кетопрофен и диклофенак, а также селективный противовоспалительный препарат мовалис, о котором мы подробно поговорим ниже. Кеторолак, пироксикам и индометацин выводятся из организма дольше, кроме того, последний может вызывать психические расстройства у пожилых больных. Вот почему эти три препарата назначают обычно молодым пациентам, не имеющим проблем с печенью, почками, желудком и сердцем. Тогда вероятность побочных эффектов и осложнений невелика.​

  1. ​Азатиоприн;​
  2. ​Красивым словом «ауротерапия» называют прием солей золота внутрь с лечебной целью. Эта методика очень стара – она известна с 1929 года, а для лечения больных ревматоидным артритом её используют без малого 75 лет. Кстати, примерно до начала 21го века именно препараты золота выступали основой базисной терапии ревматоидного артрита, но с появлением других, более эффективных и безопасных средств (прежде всего, метотрексата), ауротерапия отошла на второй план. Однако ауротерапия не сдала своих позиций совсем, ведь находятся пациенты, которым тот же метотрексат попросту не помогает.​
  3. ​К ним относятся:​

​Базисная терапия ревматоидного артрита включает в себя различные препараты (это и антибиотики, и витамины, и мази, и гормоны) в различных вариантах (уколы, таблетки, мази и т.п.).​

​Базисная терапия ревматоидного артрита — это хороший способ остановить прогрессирование болезни и полностью излечить ее. ​

​Ревматоидный артрит является аутоиммунным заболеванием, которое протекает в хронической форме, поражает синовиальную оболочку сустава, приводит к полному нарушению всех функций. Причины возникновения болезни до конца не изучены.​

Основная терапия

​Есть у препаратов золота и другие дополнительные преимущества. В отличие от метотрексата и других иммунодепрессантов их можно использовать при сопутствующих хронических инфекциях и при онкологических заболеваниях (в том числе перенесенных в прошлом). Кроме того, выяснилось, что препараты золота оказывают антибактериальное и антигрибковое действие, а также способны подавлять возбудителя язвы желудка и гастрита — бактерию Helicobacter pylori. ​

​В период лечения женщины детородного возраста обязательно должны пользоваться контрацептивами​

​Что же это за опасные продукты? Вот список:​

Лекарства 1 группы

​Ради чего такие страдания? Плазмофорез очень сильно снижает показатели СОЭ и РОЭ, уменьшает количество иммуноглобулинов в крови, и пациент начинает чувствовать себя значительно лучше. Правда, возможны и негативные последствия: отеки, снижение гемоглобина, дефицит калия. С побочными эффектами вполне можно справиться, польза процедуры перевешивает риск.​

​Вторым критерием считается эффективность НПВП, и тут все очень субъективно. Больной ревматоидным артритом, как правило, принимает каждый из рекомендованных врачом препаратов в течение недели, чтобы по своим ощущениям оценить результат. Если человек говорит, что от диклофенака у меня все болит, а вот ибупрофен хорошо помогает, врач обычно с этим соглашается.​

БПВ препараты 2 ряда

​Начинать прием препаратов золота лучше на самой начальной стадии РА. Наиболее эффективны они при лечении острого, быстро развивающегося заболевания с сильным болевым синдромом и ранними дегенеративными изменениями в суставах. Назначить препараты золота следует тем более, если пациенту не приносят облегчения нестероидные противовоспалительные средства.​

​1. Метотрексат – это буквально «золотой стандарт» успешной терапии ревматоидного артрита.​

​Медикаментозное лечение ревматоидного артрита – один из важнейших этапов, через которые должен пройти пациент, ведь на этом, по сути, и основывается все лечение. Конечно, если дополнять назначенный метипред и таблетки-препараты золота народными средствами и лечебной физкультурой, положительный результат не заставит себя ждать.​

Нестероидные противовоспалительные препараты

​Главное — вовремя начать бороться с заболеванием.​

​Ревматологи во всем мире постоянно наблюдают за тем, как в научной сфере разрабатываются и совершенствуются методы лечения этого недуга. Болезнь имеет особое социальное значение, так как распространенность заболевания достаточно велика. Люди, которые страдают ревматоидным артритом, имеют непродолжительный срок жизни. Это связано с тем, что болезнь поражает все органы и системы, приводит к инвалидизации, нарушает функции организма.​

​В целом препараты золота приносят существенное облегчение примерно 70-80 % больных. Первые положительные изменения можно увидеть уже через 2-3 месяца после, начала лечения, а наилучшего результата следует ожидать спустя полгода-год от начала ауротерапии (полное отсутствие лечебного эффекта препаратов золота после 4-5 месяцев терапии свидетельствует о нецелесообразности их дальнейшего применения). ​

Основные показатели нестероидных препаратов

​Увеличивает продолжительность жизни, улучшает ее качество​

​Главные минусы плазмофореза – его высокая стоимость и небольшая длительность терапевтического эффекта. Положительный результат сохраняется в течение нескольких месяцев, а затем курс приходится повторять. Тем не менее, к плазмофорезу прибегают часто, особенно при внезапном остром развитии ревматоидного артрита и в случае, когда выбор препаратов для базисной терапии затягивается. Именно плазмофорез дает возможность лечащему врачу выиграть время и не допустить фатального ухудшения состояния больного.​​Говоря о субъективности, нельзя не отметить и силу внушения, которой обладает обычная инструкция к препарату. Так, многие пациенты, прочитав аннотацию к диклофенаку, где честно и откровенно расписаны все его возможные побочные действия, в ужасе хватаются за голову и говорят, что такие таблетки пить никогда не станут. На самом же деле диклофенак не опаснее аспирина, который люди пьют по любому поводу чуть ли не горстями. Просто у аспирина нет коробочки с вложенной внутрь подробной инструкцией.​​Но все эти лекарства во время клинических испытаний показали себя не с лучшей стороны – очень высока частота побочных эффектов, притом осложнения, как правило, более серьезные, нежели во время приема того же метотрексата. Поэтому отказ от тройки самых востребованных в базисной терапии РА цитостатиков целесообразен лишь в том случае, если они не дают никакого эффекта или плохо переносятся.​

Добейтесь результата с помощью базисной терапии ревматоидного артрита!

​Еще одним поводом к немедленному началу ауротерапии можно назвать раннее появление на рентгеновских снимках костных эрозий (узур) и обнаружение в крови больного титров РФ. Иными словами, препараты золота почти всегда высокоэффективны при лечении серопозитивного РА, но почти бесполезны при лечении серонегативного РА.​
​2. Лефлуномид (или арава) – сопоставим по эффективности с метотрексатом, однако обладает лучшей переносимостью. Но в виду высокой стоимости этого препарата, его назначают чаще всего при противопоказаниях к применению метотрексата.​
​К слову, на течение и проявление заболевания влияют и гормоны. Если гормоны теряют свой первоначальный баланс, то есть эстрогены начинают доминировать над андрогенами, то повышается уровень пролактина. Такой процесс способен вызывать аутоиммунные сбои.​

На чем базируется лечение?

​Ревматоидный артрит представляет хроническое воспаление. Точная этиология заболевания до конца еще не известна. В первую очередь артрит поражает суставы человека и ткани, которые располагаются рядом с суставными коробками. Подобное заболевание провоцирует частичное или полное разрушение хряща, сустава и появление сильного воспаления вокруг пораженной области.​
​За последнее время в области лечения ревматоидного артрита достигнуты большие успехи. В связи с тем, что патогенез заболевания не изучен окончательно, а действие многих медикаментов производит различное влияние на человеческий организм, методы лечения построены на применении нестероидных противовоспалительных средств и лечение синтетическими базисными противовоспалительными препаратами.​
​Считается, что наибольший лечебный эффект от ауротерапии достигается после получения пациентом дозы лекарств, в сумме содержащих 1 г (1000 мг) чистого золота. ​
​Использование базисных методов лечения требует тщательного медицинского наблюдения на предмет развития нежелательных побочных эффектов​
​Цитрусовые;​
​Методика облучения лимфоидной ткани впервые была применена в 1980 году, и с тех пор активно используется. Суть её заключается в том, чтобы подвергнуть точечному облучению лимфатические узлы, селезенку и вилочковую железу пациента. За один сеанс больной получает от 150 до 220 рад, всего за курс лечения – 4000 рад. Почти во всех случаях лечение оказывается эффективным и позволяет снизить дозу кортикостероидов и НПВП, или даже отказаться от них совсем. Эффект сохраняется долго – 1-2 года.​
​Резюмируя, скажем, что при оценке эффективности НПВП нужно учитывать не только свои ощущения (помогает/не помогает), но и данные регулярных обследований, демонстрирующие общее состояние вашего организма и больных суставов в частности. Если налицо побочные эффекты (ухудшилась работа внутренних органов), а суставы воспаляются все сильнее, имеет смысл перейти на другой НПВП по совету врача.​
​Препараты делагил (резохин, хлорохин, хингамин) и плаквенил (гидрохлорин, гидроксихлорин) очень давно используются в медицине в качестве средства против тропической болезни – малярии. Но причем же тут ревматоидный артрит, спросите вы. Дело в том, что в середине прошлого века ученые, искавшие хоть какое-то новое и эффективное лекарство для лечения РА, перепробовали практически все виды противовоспалительный препаратов, ведь ревматоидный артрит долгое время считался просто особым видом инфекции. Одно из таких исследований принесло хорошие новости – делагил и плаквенил замедляют течение РА и снижают остроту его проявлений.​
​Соли золота, если принимать их длительное время, замедляют образование узур и кист в суставах у больных серопозитивным ревматоидным артритом. Особым успехом можно назвать случаи, когда ауротерапия улучшает общее состояние костной ткани, повышает уровень её минерализации, а иногда даже заживляет уже возникшие костные узуры в мелких суставах пациента (в кистях рук, стопах).​
​3. Сульфасалазин. Применение сульфасалазина при умеренной или вовсе низкой активности ревматоидного артрита в виде мази обеспечивает достаточный контроль над течением недуг. По эффективности этот препарат ничуть не уступает предыдущим двум.​
​Помимо медикаментозной терапии, базисное лечение также предполагает немедикаментозные методы, а также ортопедическое лечение и реабилитацию.​
​Причину ревматоидного артрита достаточно сложно назвать. Большинство врачей склоняются к тому факту, что у пациента должна быть генетическая предрасположенность к заболеванию такого характера. В таком случае если у пациента есть несколько родственников страдающих подобным заболеванием, то, вполне возможно, что через несколько лет оно может появиться и у него. Это не значит, что все остальные полностью застрахованы от ревматоидного артрита. Просто у пациентов, чьи родственники страдали подобным недугом, риск заболеть гораздо выше.​

Препараты золота для лечения разных форм артрита

​Современное лечение направлено на неспецифическое подавление воспалительных реакций в организме, а также снижение иммунных изменений. Тем не менее, при данных методиках происходит лишь улучшение общего состояния, продлевается срок ремиссии, снижаются все разрушающие процессы внутри суставов, хотя к полному излечению это не приводит.​
​В прежние годы лечение прекращали, достигнув этого эквивалента. Однако у некоторых больных спустя какоето время вновь происходило обострение заболевания, а повторное назначение препаратов золота уже не приносило облегчения. Увы, эффективным бывает только один курс «золотого» лечения. Повторение его после перерыва редко приносит пользу больному. ​
​Снижает общую стоимость медицинского обслуживания​
​Некоторые злаки (пшеница, овес, кукуруза, рожь);​
​Как и любой метод лечения, связанный с радиацией, облучение лимфоидной ткани имеет побочные эффекты. У некоторых больных отмечается общая слабость, тошнота, снижение уровня лейкоцитов в крови. Тем не менее, эту процедуру с успехом применяют для лечения ревматоидного артрита, как в нашей стране, так и на западе.​
​К этой группе препаратов относится мовалис – относительно новое лекарство, которое было создано специально для длительного постоянного приема с целью минимизировать возможные побочные эффекты. Возвращаясь к субъективности оценок, скажем, что большинство больных РА находят мовалис не менее, а иногда и более действенным обезболивающим средством. При этом мовалис очень хорошо переносится и редко вызывает негативные реакции организма, чего не скажешь о НПВП, прием которых часто сопровождается расстройствами пищеварения.​
​Тем не менее, антималярийные препараты в современной базисной терапии РА занимают, пожалуй, самое скромное место, поскольку обладают лишь одним достоинством – хорошей переносимостью. А недостаток у них один, притом весьма серьезный – они действуют очень медленно (улучшение наступает лишь через полгода-год) и даже в случае успеха дают слабый терапевтический эффект.​
​Препараты золота однозначно рекомендованы больным с тяжелыми осложнениями на фоне РА: синдромами Фелти и Шегрена. Они не устраняют так называемый «сухой синдром», но существенно уменьшают его неприятные проявления. Также ауротерапия всегда назначается при детском и подростковом серопозитивном ревматоидном артрите, поскольку именно препараты золота способны затормозить развитие болезни.​
​Известно, что в лечении коварного ревматоидного артрита успешно применяются и биологические препараты. Данный термин (англ. biologics) применяют в отношении лекарственных средств, производство которых предполагает использование биотехнологий.​
​Патогенез заболевания делает очевидным тот факт, что эффективного воздействия на развитие заболевания можно достичь следующим образом:​

Цитостатические препараты или иммунодепрессанты

​Основной причиной развития ревматоидного артрита может стать нарушение иммунной системы пациента. По каким-то причинам иммунные клетки становятся неспособными к сопротивлению и защите организма от влияния любых вирусов и инфекций. Помимо этого, при ревматоидном артрите иммунная система воспринимает клетки самого организма за чужеродные и начинает их отторгать.​
​На данном этапе развития медицинских технологий известно, что развитие хронического воспалительного процесса связано с активацией иммунокомпетентных клеток – так называемых макрофагов и Т-лимфоцитов. Это провоцирует выделение клеточных медиаторов, вызывает рост иммунных комплексов, так называемых ревматоидных факторов, которые в 80% случаев присутствуют в крови при исследовании. Процесс возникновения ревматоидного фактора вызывает рост соединительной ткани в синовиальной оболочке сустава, тем самым вызывая воспаление.​
​Именно поэтому в наше время первичный прием «золотых лекарств» продолжают неопределенно долго, буквально годами, если, конечно, у пациента не появятся побочные реакции на золото и не случатся какие-либо осложнения, связанные с приемом этих лекарств. ​
​Эти средства являются основными для симптоматического лечения ревматоидного артрита и используются для уменьшения боли и воспаления в суставах. Прием НПВП должен строго контролироваться медиками, дозы должны быть максимально снижены после получения эффекта от базисных препаратов.​
​Молоко и молочные продукты.​
​Облегчить состояние больного ревматоидным артритом в активной стадии можно с помощью гормональных инъекций в суставную сумку, лазерной терапии, криотерапии, специальных мазей и кремов. Рассмотрим преимущества и недостатки каждого из методов.​
​Под наблюдением врача мовалис можно принимать несколько месяцев или даже лет подряд, если существует такая необходимость. Очень удобно и то, что для облегчения боли хватает одной таблетки, которую пьют либо по утрам, либо перед сном. Существует также мовалис в форме ректальных суппозиториев. Если болевой синдром очень интенсивный, можно прибегнуть к инъекциям мовалиса. В период обострения ревматоидного артрита пациенту часто приходится на протяжении целой недели делать уколы, и лишь потом переходить на таблетки. Но радует тот факт, что мовалис, во-первых, помогает почти всем пациентам, а во-вторых, почти не имеет противопоказаний.​
​Закономерный вопрос, ведь есть препараты, которые действуют быстрее и работают лучше. Но медицина – это одна из тех отраслей науки, где очень сильны предубеждения и элементарная сила инерции. Еще тридцать лет назад базисная терапия РА строилась по такому принципу: сначала делагил и плаквенил, затем золото, если не помогает – Д-пеницилламин или иммунодепрессанты, и уж если ничего не помогает – кортикостероиды. То есть, выбиралось направление от самого безвредного к самому потенциально опасному. Но если вдуматься, такой принцип построения базисной терапии преступен по отношению к больному.​
​Пожалуй, главное преимущество ауротерапии перед метотрексатом заключается в том, что препараты золота можно принимать даже при сопутствующих воспалительных заболеваниях и злокачественных опухолях. Кроме того, в ходе клинических испытаний было выявлено, что соли золота подавляют рост грибков и некоторых бактерий, в том числе хеликобактерии – виновницы гастрита и язвенной болезни.​
​Суть действия этих препаратов – точечное (или целенаправленное) блокирование каждого ключевого момента воспаления, в качестве помощников используются антитела или растворимые рецепторы к цитокинам либо иным биологически активным молекулам. Биологические препараты не имеют ничего общего с БАДами.​
​• подавлять избыточную активность потрясенной иммунной системы, которая пытается уничтожить «родные» антитела;​
​Могут быть разные причины подобного нарушения работы человеческого организма. Многие вирусные инфекции могут провоцировать подобную реакцию. В случае их пассивного влияния на организм, иммунная система начинает бороться не против клеток вируса, а разрушает здоровые клетки организма. В половине случаев причиной такого нарушения может стать даже острое респираторное заболевание, ангина или грипп. Причиной ревматоидного артрита могут стать вирусы, которые остались в человеческом организме после перенесенной им инфекции. Такие вирусы начинают негативно воздействовать на клетки иммунной системы и нарушать ее работу.​
​Современная методика лечения включает в себя:​
​К сожалению, более чем у трети пациентов могут наблюдаться осложнения в ходе лечения препаратами золота. Причем, что необычно, сразу вслед за появлением побочных реакций и осложнений у пациентов нередко возникает стойкое улучшение состояния суставов, которое, как правило, сохраняется даже после отмены препарата. А вот осложнения чаще всего проходят вскоре после прекращения приема золотосодержащих лекарств. ​

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Чем лечить кисти рук при ревматоидном артрите

Какие еще базисные препараты существуют?

​НПВП используются для симптоматической терапии​
​Как видите, в черном списке находятся продукты, которые обычно принято считать полезными (за исключением, пожалуй, свинины). Но не стоит огорчаться, у больных ревматоидным артритом есть хорошая альтернатива:​
​Суть методики заключается в инъекционном введении в полость сустава гормональных препаратов из группы кортикостероидов (о них мы говорили выше). Это может быть преднизолон, целестон, гидрокортизон, депо-медрол, дипроспан, флостерон или кеналог. После процедуры наблюдается быстрый и ярко выраженный положительный эффект: воспаление затухает, боль уменьшается или даже проходит совсем.​
​Еще одним «пожарным» и симптоматическим методом облегчения состояния больных ревматоидным артритом является прием кортикостероидных гормональных препаратов (далее – кортикостероидов).​
​Предположим, у человека острый, бурно развивающийся ревматоидный артрит с сильным болевым синдромом и быстро деградирующими суставами. Разумно ли ждать полгода, пока подействуют антималярийные препараты (вопрос еще – подействуют ли?), если можно назначить более сильные и эффективные лекарства? Даже если возникнут побочные эффекты, это лучше, чем просто смотреть, как человек мучается, и как состояние его суставов катастрофически ухудшается с каждым днем.​

Биологические препараты

​Статистика показывает, что ауротерапия эффективна примерно в 75% случаев лечения серопозитивного ревматоидного артрита. Только это становится понятно лишь спустя 2-3 месяца после начала приема препаратов золота. Если даже через 4-5 месяцев никаких позитивных сдвигов не наблюдается, значит ауротерапия не подошла пациенту, и её пора отменять. Ну, а выраженный и стойкий положительный эффект от препаратов этой группы обычно наблюдается примерно через год после начала терапии.​
​Основные зарегистрированные биологические препараты, применяемые для лечения:​
​• блокировать выработку медиаторов воспаления, простагландинов – в первую очередь, в чем особенно эффективен метипред и препараты золота.​
​Причиной ревматоидного артрита часто становится любая другая форма данного заболевания. Реактивный или инфекционный артрит может трансформироваться и развиваться, если его не лечить. В редких случаях провоцировать такую форму заболевания могут травмы или сильное переохлаждение. Нередко спровоцировать болезнь может стресс. Причиной ревматоидного артрита может стать нервный срыв или продолжительная депрессия у пациента. Постоянное пребывание больного в состоянии подавленности и стресса может привести к развитию болезни. В таких случаях женщины страдают артритом в 4 раза чаще, чем мужчины. Провокатором ревматоидного артрита может стать раздражение, которое сдерживалось на протяжении длительного времени. Подобная причина актуальна только в 7-10% случаев развития болезни.​
​Нестероидные противовоспалительные средства.​
​Самым частым осложнением ауротерапии бывает «золотой» дерматит в виде высыпания розовых пятен и мелких розовых пузырьков, часто сопровождающихся зудом и повышением в анализах крови уровня эозинофилов. Такой дерматит обычно проходит через несколько дней после отмены лечения препаратами золота (особенно при одновременном назначении антиаллергических препаратов), но в редких случаях длится месяцами. ​
​Назначение глюкокортикоидов не рекомендуется для постоянного лечения. Разнообразные схемы их применения используются только по строгим показаниям – при неэффективности от приема НПВП и базисных препаратов. Врачебное наблюдение при применении глюкокортикоидов должно быть обязательным, т. к. очень высока вероятность развития побочных эффектов и токсических реакций. К новым методам применения глюкокортикоидов относиться пульс — терапия и внутрисуставная гормональная терапия.​
​Рыба и морепродукты;​
​Инъекции кортикостероидов – это «скорая помощь» для больных суставов. Введение гормонов непосредственно в сустав делают тогда, когда самочувствие больного совсем уж плачевно, и никакие другие меры, в том числе, прием НПВП и мовалиса, не помогают унять боль и снизить воспаление. Обычно после инъекции пациент чувствует себя хорошо в течение месяца, но в тяжелых случаях процедуру приходится повторять каждые 10 дней. Чаще нельзя, иначе кортикостероиды начнут вредно воздействовать на организм в целом.​

Мабтера для лечения артрита

​К ним относятся:​
​Но есть, тем не менее, случаи, когда антималярийные препараты оказываются по-прежнему актуальными:​
​За годы использования аутотерапии в практике лечения ревматоидного артрита врачи установили некое золотое, простите за тавтологию, правило – курс должен быть окончен, когда общее полученное больным в ходе лечения количество золота достигнет значения в 1 грамм. К этому моменту вся возможная польза из ауротерапии будет извлечена, и продолжать её не останется смысла.​
​• инфликсимаб, этанерсепт, адалимумаб;​

​Так как, кроме того, что организм подвергается воспалению, иммунная система активируется в сопровождении многих других патологических процессов, на первом уровне воздействие можно назвать более эффективным и глубоким, чем на втором уровне.​
​Вне зависимости от того, каким фактором была спровоцированная болезнь, ее необходимо лечить. Обычно врач назначает базисное лечение, которое включает в себя такие стадии:​
​Лечение синтетическими базисными противовоспалительными препаратами.​
​Препараты золота противопоказаны больным, страдающим сахарным диабетом, заболеваниями почек и серьезными болезнями печени, а также заболеваниями крови. ​
​При отсутствии противопоказаний лечение кризотерапией показано всем пациентам с активной стадией ревматоидного артрита. Соли золота назначаются при отсутствии эффекта от приема НПВП, но побочные эффекты при кризотерапии развиваются чаще, чем при лечении метотрексатом. Фактически терапия солями золота является методом выбора у больных с противопоказаниями к лечению базисными препаратами.​
​Овощи и фрукты (за исключением цитрусовых);​
​Кроме того, врачи крайне не рекомендуют делать гормональные инъекции в один и тот же сустав более восьми раз. Это может вызвать деструктивные изменения в хрящевой ткани, связках и мышцах вокруг сустава. Получится, что за временное улучшение самочувствия больному придется заплатить непомерно высокую цену.​

Лечение ревматоидного артрита

​Пациент очень плохо переносит все другие лекарства из базисной терапии РА;​

​Однако у многих больных спустя некоторое время после окончания курса лечения золотом наблюдаются тяжелые рецидивы болезни. И тогда встает вопрос о повторном назначении препаратов золота. Но, увы, все последующие «золотые атаки» на ревматоидный артрит заканчиваются почти полной капитуляцией. Если уж прием солей золота начат, его не следует прерывать как можно дольше. Именно поэтому современные ревматологи сажают своих пациентов на ауротерапию на годы, если конечно это не влечет за собой тяжелых осложнений.​

​Препараты, применяющиеся при лечении ревматоидного артрита – это базисные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды (здесь стоит упомянуть об успехе преднизолона при лечении поздних стадий ревматоидного артрита) и биологические препараты. Второй уровень воздействия на недуг базируется на противовоспалительных средствах на нестероидной основе и глюкокортиксостероидах.​

Базисная терапия ревматоидного артрита

​Еще они противопоказаны при активной форме туберкулеза легких, при язвенном колите, системной красной волчанке, узелковом периартрите, склеродермии, дерматомиозите, при аллергии на соли тяжелых металлов и при повышенной чувствительности к солям золота. ​

​Принимать или не принимать на веру методы нетрадиционного лечения ревматоидного артрита — дело ваше. Тем не менее, они существуют и широко рекламируются в определенных кругах. Свои услуги предлагают специалисты по аюрведе, приверженцы лечения холодом приглашают пациентов в криосауны, обещая почти полное исцеление после курса процедур. Гомеопаты, натуропаты, ароматерапевты, остеопаты тоже предлагают лечение различными способами, обещая, что именно их методики заставят вас заговорить о болезни в прошедшем времени.​

​Куриные и перепелиные яйца;​

​Лазерные лучи благотворно воздействуют на организм человека, страдающего ревматоидным артритом в любой стадии активности. Если в настоящий момент наблюдается обострение болезни, лазером облучают локтевые сгибы пациента. Таким способом улучшают качество крови, а также обеспечивают более полное кровоснабжение органов и тканей. Считается, что лазерные лучи также нормализуют иммунный статус больных РА. Эта методика успешно применяется как самостоятельно, так и в сочетании с проведением базисной терапии, о которой мы писали выше.​

​Метилпреднизолон (медрол, депо-медрол, метипред);​

​Считающиеся более эффективными препараты не дали никакого эффекта;​

​Побочные эффекты во время приема препаратов золота в той или иной степени возникают почти у трети больных. Но любопытно то, что как только ауротерапия дает осложнения, она приносит и долгожданный эффект: состояние суставов пациента, наконец, значительно улучшается. После отмены препаратов золота побочные эффекты сходят на нет, достигнутый прогресс в лечении сохраняется, поэтому сама вероятность осложнений не рассматривается в качестве веской причины для отказа от ауротерапии.​

​На сегодняшний день как базисную терапию чаще всего используют препараты пяти основных групп: антималярийные лекарства, цитостатики (в том числе применяются терапии, в основе которых – моноклональные антитела), соли золота, сульфасалазин (антимикробный препарат), Д-пеницилламин, мабтера, метипред, витамины, антибиотики.​

Ауротерапия: лечение золотом

​Альтернативные способы лечения.​

​Медикаментозное лечение ревматоидного артрита имеет два направления:​

​Не назначают препараты золота беременным, хотя достоверных доказательств отрицательного влияния этих лекарств на плод нет (несмотря на бесспорное наличие золота в плазме новорожденных — до 50 % от материнского уровня). ​

Преимущества препаратов золота

​Специалисты по аюрведе используют свои методы лечения​

​Гречневая и перловая каша.​

​Когда период обострения болезни миновал, в организме больного не наблюдается острого воспалительного процесса, температура тела не повышена, можно облучать лазером непосредственно область суставов. В первые недели после проведения процедур может отмечаться временное ухудшение самочувствия и усиление болевого синдрома. Однако потом у 80% больных происходит улучшение, которое сохраняется на несколько месяцев.​

Эффективность ауротерапии при ревматоидном артрите

​Триамцинолол (триамсинолол, полькортолон, кеналог, кенакорт);​

​Ревматоидный артрит протекает очень мягко и развивается медленно, поэтому нет нужды прибегать к самым сильным, но опасным средствам.​

​Чаще всего прием солей золота осложняется так называемым «золотым дерматитом». Это кожные высыпания в виде мелких розовых пятнышек и пузырьков, наполненных прозрачной жидкостью. Пораженные дерматитом области сильно зудят. Все эти неприятные симптомы обычно исчезают через 3-7 дней после отмены препаратов золота. Но иногда зудящая сыпь донимает больного месяцами, и даже прием антигистаминных средств не приносит облегчения.​

Осложнения и побочные эффекты препаратов золота

​К слову, если использовать гормоны в высоких дозах, к примеру, метипред, (так называемая пульс-терапия) и комбинировать их с медленно действующими препаратами, это позволит повысить уровень эффективности последних. Таким образом, гормоны могут сыграть не последнюю роль в лечении.​

​Ортопедическое лечение. Реабилитация пациента.​

​Подавление чрезмерной активности иммунной системы.​

​Не рекомендуют назначать препараты золота кормящим матерям. Однако в грудном молоке женщин, продолжающих ауротерапию, золото обнаруживается в весьма незначительных количествах, поэтому кормящие матери в крайних случаях могут продолжать лечение. ​

Меры предосторожности при ауротерапии

​Но мы считаем, что первым и необходимым условием выздоровления является строгое выполнение врачебных рекомендаций. Ни одна методика не способна вылечить болезнь полностью, доказательством служит печальная статистика заболеваемости ревматоидного артрита, цифры которой не уменьшаются. Поэтому если вы решили обратиться к услугам околомедицинских специалистов, обсудите свой выбор с лечащим врачом, он подскажет, как поступить правильно.​

​Готовить пищу нужно здоровым способом: в духовке или пароварке, можно варить или тушить. Питаться рекомендуется часто: 5-6 раз в день, но небольшими порциями. Не наедаться на ночь. Желательно исключить из рациона соль и сахар. Избегать копченостей и жареных продуктов. Некоторым больным ревматоидным артритом даже приходится получать специальную консультацию у диетолога и разрабатывать индивидуальную диету, чтобы избежать осложнений, спровоцированных неправильным питанием.​

Цитостатики: препараты, подавляющие иммунитет

​Курс лечения обычно состоит из 15-20 процедур, а проводят их с интервалом в один день. Лазерное облучение мало чем поможет больным на последних стадиях ревматоидного артрита – парализованным, со скрюченными суставами. Однако на начальных стадиях и в периоды ремиссии такое воздействие весьма эффективно и просто полезно.​

​Бетаметазон (целестон, флостерон, дипроспан);​

Преимущества и недостатки иммунодепрессантов

​Салазопиридазин и сульфасалазин – два препарата из группы сульфаниламидов, которые успешно применяются при лечении ревматоидного артрита.​

​Золотой дерматит обостряется под воздействием ультрафиолетового излучения, поэтому если у пациента возникло это осложнение, ему противопоказано долго находиться на солнце. В запущенных случаях дерматита кожные покровы приобретают коричневый оттенок, а сама сыпь – синюшный. Это вкрапления золота, выходящего наружу через кожу. В медицинской практике встречались даже эпизоды омертвения небольших участков кожи у больных, которым вовремя не отменили ауротерапию. За пациентом нужно тщательно наблюдать, чтобы вовремя диагностировать золотой дерматит и не спутать его с банальной экземой или лишаем.​

​Для перечисленных препаратов характеризующим фактором будет выраженный клинический эффект, а также доказанное торможение разрушения суставов.​

​Крайне важно приступить к базисной терапии ревматоидного артрита сразу, как только установлен диагноз. Связано это с тем, что именно так можно достичь наилучших результатов – во врачебной терминологии это называется «терапевтическое окно».​

​В зависимости от того, чем было спровоцировано само заболевание, можно выделить 2 основные ветви лечения. В 1 случае необходимо остановить разрушительную деятельность иммунной системы пациента. Во 2 случае важно остановить развитие воспаления, которое провоцирует прогрессирование ревматоидного артрита.​

​Блокировка выработки медиаторов, провоцирующих воспалительные процессы.​

​При назначении препаратов золота пожилым людям нужно учитывать, что эффективность ауротерапии у них столь же высока, как у молодых, но побочные явления встречаются несколько чаще. ​

​К примеру, народное лечение ревматоидного артрита с помощью травяных сборов и домашних мазей можно успешно сочетать с медикаментами. И лучшие рецепты лечения травами вам расскажет именно врач, основываясь на своем опыте. Приводим вам несколько методов лечения ревматоидного артрита с помощью трав и другого растительного сырья.​

Метотрексат

​Автор статьи: Муравицкий Игорь Валерьевич, врач-ревматолог​

​К лазерному облучению есть несколько важных противопоказаний:​

Арава (лефлуномид)

​Если попытаться создать некий хит-парад по степени эффективности среди лекарств базисной терапии РА, то выглядеть он будет примерно так:​

Ремикейд (инфликсимаб)

​На втором месте по частоте осложнений на фоне ауротерапии находятся различные воспалительные процессы на слизистых оболочках: во рту, на глазах, во влагалище, в глотке и кишечнике. На третьем месте – неинфекционный гепатит и желтушность кожи. Все эти проблемы решаются очень быстро путем отмены ауротерапии и назначения преднизолона.​

​Особенность группы препаратов в том, что улучшение наступает заметно и очень быстро. Вот почему такие препараты как мабтера и инфлликсимаб применяются довольно часто.​

​Многие врачи сомневаются в том, что гомеопатия – эффективный способ побороть недуг. Ведь когда под угрозой возможность полноценной жизнедеятельности, а в больничной карте – сложные и многоступенчатые назначения (в том числе и антибиотики), то гомеопатия в этой связи кажется чем-то совершенно излишним.​

​Так как агрессивная реакция иммунной системы на клетки организма спровоцирована каким-то определенным фактором, то устранять надо в 1 очередь его. Препараты, которые выписывает пациенту врач, направлены именно на нейтрализацию негативного воздействия старого вируса, который остался в организме.​

​Терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) дает положительный результат: снижение болевой активности отмечается в течение нескольких часов, но длительного эффекта не имеет. Препараты заметно облегчают жизнь больного, но излечить артрит при использовании НПВП невозможно, потому что при отмене лечения этими препаратами болезненные ощущения возобновляются.​

​Среди многочисленных лекарственных препаратов золота наибольшей международной известностью пользуются ауротиомалат (выпускается в виде препаратов тауредон, кризанол, миокривин) и несколько уступающий ему по эффективности единственный препарат золота для приема внутрь — ауранофин (триэтилфосфин золота).​

​Овес – растение удивительное. В народной медицине для лечения ревматоидного артрита он используется, как в виде зеленых побегов, так и в виде соломы. Пророщенные овсяные зерна рекомендуется употреблять в пищу, зеленые побеги заваривать и использовать для наружных суставных компрессов. Чтобы ванна, которую вы принимаете, стала лечебной, добавьте в нее 2 килограмма сухой овсяной соломы. Такие ванны очень хорошо снимают воспаление и суставную боль.​

Прочие цитостатики

​Лечение ревматоидного артрита комплексное и преследует следующие цели:​

​Наличие в организме любых опухолей, в том числе доброкачественных;​

​Кортикостероиды очень популярны на западе, там их назначают почти всем больным РА. А вот в нашей стране врачи делятся на два противоборствующих лагеря: одни ратуют за прием гормонов, а другие яростно отвергают эту методику, называя её крайне опасной. Соответственно, пациенты, желающие быть в курсе всех новостей из мира медицины, читают интервью американских и российских ревматологов и приходят в замешательство: кому верить? Постараемся разобраться.​

​На первом месте – метотрексат;​

​Но есть и по-настоящему грозный побочный эффект – «золотая нефропатия». Это осложнение может привести к полному отказу почек. Поэтому препараты золота вообще не включают в базисную терапию ревматоидного артрита, если у больного в анализах мочи были найдены красные кровяные тельца и белок. Соответственно, если плохие анализы получены уже во время лечения препаратами золота, их прием срочно прекращают.​

​Второй зарегистрированный в России препарат для проведения полноценной биологической терапии называется мабтера или ритуксимаб. Мабтера действует направленно на подавление B-лимфоцитов, являющихся как ключевыми клетками, отвечающими за синтез аутоантител, так и выполняющих важные функции регулирования на ранних этапах иммунных реакций.​

Лечение ревматоидного артрита антималярийными препаратами

​Но в то же время, есть существенный шанс, что гомеопатия на ранних стадиях артрита окажется вполне уместной: врач-гомеопат поможет вам добиться стойкой ремиссии, допустим, если вы устали, что постоянно дают о себе знать симптомы артрита коленного сустава. Но не увлекайтесь – помните, что гомеопатия – лишь вспомогательное средство, дополняющее консервативное лечение.​

​Базисные препараты должны уничтожить первопричину заболевания. То, какие лекарства пропишет пациенту врач, будет зависеть от того, какое заболевание легло в основу развития ревматоидного артрита. Иногда достаточно простых противовоспалительных средств, для того чтобы противодействовать вирусам респираторного заболевания или ангины. Если же болезнь развивается на почве любой другой формы артрита, то лечение может затянуться. Так как в этом случае придется изначально искоренить первопричину 1 заболевания.​

Почему врачи не отказались от антималярийной терапии?

​В первую очередь назначаются препараты менее токсичные, которые быстро усваиваются организмом, а также легко выводятся из него:​

​Несмотря на некоторые слабые стороны (весьма медленное развитие лечебного эффекта, частые побочные явления), соединения золота, оказавшиеся первыми длительно действующими антиревматоидными препаратами, до настоящего времени остаются одними из лучших, а по мнению некоторых авторов, лучшими базисными лекарственными средствами для лечения ревматоидного артрита.​

​Овес обещает исцеление​

​уменьшение недомогания, боли, отека и скованности суставов;​

​Заболевания крови, например, плохая свертываемость;​

​Прием кортикостероидов вызывает быстрое улучшение самочувствия у больных РА: уходит боль, исчезает скованность движений и озноб по утрам. Конечно, это не может не радовать человека, и он автоматически присваивает лечащему врачу статус «профессионала». Таблетки помогли – доктор хороший, не помогли – доктор плохой, тут все понятно. А на западе чувство благодарности к врачу принято выражать в денежном эквиваленте. Вот почему «хороших» врачей там намного больше, чем «плохих».​

Лечение ревматоидного артрита препаратами группы сульфаниламидов

​На втором – соли золота;​

​Осложнения и побочные эффекты на фоне ауротерапии либо проявляются почти сразу (через 2-3 месяца), либо не возникают у пациента совсем, хотя, конечно, бывают и исключения. Лечащий врач внимательно следит за состоянием своего пациента на начальном этапе золотой терапии: осматривает кожные покровы, зев и глаза, регулярно берет анализы крови и мочи (не реже одного раза в месяц). Если появилась сыпь, язвочки во рту, эритроциты и белок в моче – препараты золота отменяют. Плохой анализ крови (снижение количества эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина, нейтрофилов) также служит причиной для отмены ауротерапии.​

​Мабтера обладает выраженным клиническим эффектом, который распространяется на пациентов, недостаточно реагирующих на терапию инфликсимабом.​

​К счастью, современные врачебные методы позволяют своевременно распознавать симптомы и лечение артрита тазобедренного сустава начинать незамедлительно, что справедливо для всех форм артрита.​

​Противовоспалительные препараты направлены на уменьшение скованности пациента и обезболивание. Такая помощь не может надолго исключить проявление болезненных симптомов артрита. Помимо этого, такие препараты никак не влияют на разрушительные процессы в тканях, суставах и хрящах. Поэтому врач обычно прописывает пациентам с таким диагнозом глюкокортикостероидные препараты.​

​Цитостатические препараты, или так называемые иммунодепрессанты (метотрексат, арава, ремикейд, азатиоприн, циклофосфан, хлорбутин, циклоспорин и др.), были заимствованы ревматологами у онкологов. По мнению большинства современных ревматологов, цитостатики — лучшая группа базисных препаратов для лечения не только ревматоидного, но и псориатического артритов. ​

​Из сухого корня этого растения готовиться отвар для приема внутрь. Готовое лекарственное сырье можно купить в аптеке. Лекарственный отвар принимают по 30 граммов до приема пищи, 2-3 раза в день. Горечавка желтая эффективно снимает болевые ощущения и воспалительные явления в суставах.​

​предупреждение деструктивных изменений и суставных деформаций;​

​Инфекционные болезни (туберкулез, сифилис);​

​В нашей стране, в условиях бесплатной страховой медицины врач трижды задумается, прежде чем назначить своему пациенту гормоны. Потому что пройдет время, и этому же самому врачу, скорее всего, придется расхлебывать последствия такой терапии.​

Лечение ревматоидного артрита Д-пеницилламином

​На третьем – сульфаниламиды и Д-пеницилламин;​

​Почему же при таком внушительном списке возможных осложнений препараты золота все еще остаются актуальными? Прежде всего, потом что их эффективность в среднем выше, чем у других составляющих базисной терапии РА. Кроме того, ауротерапия – это испытанный метод, который проверялся годами на тысячах пациентов. От хорошо забытого старого всегда трудно отказываться в пользу плохо знакомого нового.​

​Мабтера применяется дозой на курс 2000 мг (одна инфузия равна 1000 мг, промежуток – две недели). Мабтера вводится внутривенно, желательно в условиях стационара, где есть возможность контролировать скорость введения. Если есть необходимость, то повторный курс инфузий препарата «Мабтера» проводится спустя полгода-год.​

​Ауротерапия – это препараты золота — ауротиомалат и ауранофин (он же миокризин, кризанол, тауредон и др.), которые применяют вот уже более семидесяти лет для лечения всех форм ревматоидного артрита. Впервые с такой целью эти лекарства медики использовали в 1929 году.​

Базисная терапия: главные выводы

​Они хорошо снимают боль и начинают бороться с воспалением. Если на протяжении определенного времени принимать такие лекарства в малых дозах, то человеку может стать значительно лучше в короткие сроки. Лечение ревматоидного поражения суставов можно лечить не только традиционными методами. Альтернативное лечение подразумевает массаж, ЛФК, акупунктуру и физиотерапию. Они помогают значительно улучшить самочувствие пациента, но на симптоматику заболевания никак не влияют.​

​«Мовалис», селективный препарат​

​В онкологии эти препараты применяют для торможения деления клеток, в том числе раковых. Онкологическим больным цитостатики назначают в огромных дозах, что приводит к большому количеству осложнений. В связи с этим и врачи, и больные очень настороженно относятся к применению цитостатиков, опасаясь тяжелых побочных эффектов. ​

​Конечно, мы имеем в виду не пищевую приправу, а растение, из которого она готовиться. Натерев корень хрена на мелкой терке, прикладывайте кашицу из него к больным суставам. Это очень эффективное средство для лечения ревматоидного артрита, но будьте осторожны – при слишком чувствительной коже хрен не применяйте.​

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Характер болей при ревматоидном артрите

​сохранение и улучшение качества жизни пациента, увеличение ее продолжительности;​

Лечение ревматоидного артрита нестероидными противовоспалительными препаратами

​Чем же так опасен прием кортикостероидов? Это гормоны стресса, оказывающие мощное негативное воздействие на все органы. Пока человек их принимает, он чувствует себя прекрасно, но стоит только перестать, и болезнь активизируется с утроенной силой. Если раньше суставы болели так, что это вполне можно было терпеть, то теперь болят невыносимо, и ничего не помогает.​

​На четвертом – антималярийные препараты.​

​Более коротким словом «цитостатики» обычно называют препараты из группы иммунодепрессантов (ремикейд, арава, метотрексат, циклоспорин, азатиоприн, циклофосфан и многие другие). Все эти лекарства подавляют клеточную активность, в том числе, активность иммунных клеток. Как вы знаете, ревматоидный артрит имеет аутоиммунную природу, поэтому не удивительно, что его лечат цитостатиками. А сама методика была перенята ревматологами и врачей-онкологов, которые борются с помощью цитостатиков с другой страшной угрозой –раком.​

​Европейские клинические рекомендации предполагают, что мабтера будет назначена в случаях невозможности или неэффективности проведения аналогичной терапии инфликсимабом. Вопрос о том, может ли применяться мабтера в качестве стартового биологического препарата до сих пор исследуется. Поэтому назначение препарата «Мабтера» строго контролируется врачом.​

​До относительно недавнего времени пользовались огромной популярностью препараты золота у ревматологов в качестве группы базисных препаратов для лечения начальной ревматоидного артрита. Но за текущие годы они перекочевали во второй эшелон, поскольку появилось такое лекарство как метотрексат.​

​Лечение такой формы артрита имеет 3 основные задачи:​

​Как только речь идет о применении этих препаратов для лечения артрита, опасность явно преувеличивается, ведь в артрологии цитостатики используются в значительно меньших дозах, чем в онкологии. Дозы цитостатиков при лечении артритов примерно в 5-20 раз меньше доз, используемых при лечении опухолей! ​

Критерии выбора НПВП

​достижение стойкой ремиссии заболевания.​

​Так может быть держать пациента на гормонах постоянно? Это абсолютно исключено, потому что, во-первых, со временем они будут приносить все меньше и меньше эффекта, а во-вторых, негативное влияние на внутренние органы будет накапливаться и суммироваться, пока не приведет к серьезному сбою.​

Лечение ревматоидного артрита селективными противовоспалительными препаратами

​Таким образом, сульфаниламиды нельзя отнести к числу лидеров по эффективности, но у них есть огромные плюсы:​

​Именно цитостатики, и в первую очередь метотрексат, подвинули золото с лидерских позиций в лечении РА. Иммунодепрессантами успешно лечится не только ревматоидный, но и псориатический артрит. Препараты этой группы в настоящее время составляют основу базисной терапии РА. Сам этот факт часто пугает пациентов, потому что почти полностью лишаться иммунитета страшно. Но учитывайте, что в ревматологии используются гораздо меньшие дозы цитостатиков, нежели в онкологии, поэтому опасаться таких ужасных побочных эффектов, какие наблюдаются у раковых больных, не стоит.​

Лечение ревматоидного артрита кортикостероидами

​Таблетки-стероиды для успешного лечения коварного ревматоидного артрита: метипред​

​В основном это связано с тем, что названные выше препараты не так удобны в применении, не настолько хорошо переносятся и несколько чаще вызывают побочные реакции. Но больные, которым метотрексат не подходит, то препараты золота можно назначить в качестве его замены, если явные противопоказания отсутствуют.​

​Устранение симптомов болезни. Снижение активности заболевания до минимума.​

​Препараты более тяжелые для организма – это «Индометацин», «Кеторолак». Препараты данной серии стараются назначать в последнюю очередь, так как они более токсичны, период выведения их из организма занимает более длительное время, также может развиться риск побочных воздействий на печень и почки.​

​Такие небольшие количества иммунодепрессантов редко вызывают побочное действие, а вот терапевтический эффект чаще всего бывает значительным. Использование цитостатиков помогает как минимум 70-80 % больных, причем наибольшую пользу лекарства приносят страдающим быстро прогрессирующей тяжелой формой ревматоидного артрита. ​

​Ранее считалось, что лечение болезни должно начинаться с приема нестероидных противовоспалительных препаратов, т. к. они являются менее опасными по сравнению с базисным лечением противоревматическими лекарствами. Современное лечение ревматоидного артрита в корне противоречит таким позициям, т. к. наукой получены следующие доказательные сведения:​

​Вот лишь некоторые из вероятных последствий:​

​Хорошая переносимость (частота возникновения побочных эффектов – 10-15%);​

Опасность гормональной терапии

​Первое достоинство цитостатиков заключается в их высокой эффективности при относительно низкой дозировке. Больным ревматоидного артрита назначают в 5-20 раз меньшую дозу иммунодепрессантов, нежели пациентам с онкологией, но при этом почти в 80% случаев этого оказывается достаточно для достижения отличного терапевтического эффекта. Лучше всего цитостатики зарекомендовали себя при лечении тяжелой формы ревматоидного артрита с высокой скоростью прогрессирования болезни.​

​Если при тяжелом и болезненном ревматоидном артрите необходимы препараты, которые будут способны не только облегчать с одной стороны патологию сустава, но и снимать скованность с другой стороны, параллельно контролируя воспалительный процесс, не обойтись без такого средства как метипред.​

​Считается, такое лекарство прописывают и в тех случаях, когда болезнь прогрессирует крайне быстро, пациента мучает многочасовая утренняя скованность и резкие боли в пораженных артритом суставах на фоне отсутствия результатов от приема противовоспалительных препаратов на нестероидной основе.​

​Частичное или полное прекращение разрушительных процессов в суставах, хрящах и тканях.​

​При подборе нестероидных противовоспалительных препаратов стоит учитывать тот факт, что при отсутствии лечебного эффекта в течение первых 3-5 дней препарат необходимо заменить другим. Хорошо себя зарекомендовали селективные противовоспалительные средства, их принцип воздействия практически не отличается от НПВП, тем не менее, побочные эффекты значительно меньшие даже при длительном приеме.​

​Побочные явления возможны у 15-20 % пациентов и редко бывают тяжелыми. Причем, как правило, все побочные явления обычно исчезают сразу после отмены препаратов. ​

​по частоте и выраженности побочных эффектов каких-либо различий между НПВП и «базисными» препаратами не отмечено;​

​Синдром Иценко-Кушинга – страшные отеки и гипертония в результате слишком медленного вывода натрия и жидкости из организма;​

​Невысокая тяжесть осложнений, если таковые возникают;​

​Второй несомненный плюс в пользу приема цитостатиков – невысокая частота и небольшая тяжесть побочных эффектов. Лишь пятая часть больных жалуется на неприятные симптомы:​

​Метипред (метилпреднизол) – по сути это синтетический препарат на глюкокортикоидной основе. Реализуются эффекты препарата «Метипред» благодаря взаимодействию со стероидными рецепторами в цитоплазме.​

​Помимо этого, данные препараты с успехом помогают лечить ряд серьезных осложнений, которые влечет за собой ревматоидный артрит – при синдроме Фелти и при синдроме Шегрена (так называемый сухой синдром). Однако в последнем случае лекарства способны вылечить только суставные проявления недуга, а не сам сухой синдром. Препараты золота назначают и в случае ювенального ревматоидного артрита, в том числе, если проявляются симптомы реактивного артрита у детей.​

​Возвращение пациенту дееспособности и улучшение его общего самочувствия.​

​Гормональная терапия имеет особое значение в лечении артрита. Терапевтический эффект вызван тем, что гормоны способны влиять на множество метаболических процессов в организме. Для снятия воспаления широко используют применение гормонов коры надпочечников. Это позволяет использовать их как десенсибилизирующее средство и противошоковое одновременно.​

Пить или не пить гормоны?

​Если побочных явлений не возникает и пациент легко переносит цитостатическую терапию, то уже через 3-4 недели после начала лечения можно ждать явного улучшения самочувствия. ​

​Корень пырея – измельчить и заварить на водяной бане. Полученный настой процедить и смешать со свиным жиром.​

​пациенты, длительно страдающие ревматоидным артритом, значительно хуже «отвечают» на базисное лечение, чем пациенты, получавшие эту терапию с ранней стадии артрита;​

Физико-механические методы лечения ревматоидного артрита

​Криотерапия, или лечение холодом, успешно применяется не только при лечении артритов (ревматоидного, реактивного, псориатического), но и при лечении болезни Бехтерева. Этот метод хорош как на стадии обострения, так и в периоды затухания болезни. Почти 80% больных РА, прошедших лечение криотерапией, отмечают у себя существенное улучшение самочувствия. Главное быть последовательными, и проходить процедуры регулярно на протяжении длительного времени.​

Дренаж грудного лимфатического протока

​Повышение уровня сахара в крови, и, как следствие –сахарный диабет;​

Лимфоцитофорез

​Глюкокортикоиды способны угнетать синтез множества белков, а также различных ферментов, которые и становятся причиной деструкции суставов при ревматоидном артрите.​

Плазмофорез

​Другими дополнительными преимуществами использования этих препаратов при ревматоидном артрите:​

​Лечение ревматоидного артрита может иметь и эти цели, и многие другие в зависимости от того, как изменяется заболевание. В случае резкого обострения или прогрессирования на 1 план может выйти прекращение деструктивных процессов в организме, а только потом уже устранение побочных симптомов.​

​К группе препаратов, которые нашли применение в лечении, относятся «Преднизолон» и «Преднизон». Препараты применяют внутрь, внутривенно, также введение гормонов может использоваться непосредственно введением в сустав. Показанием для применения гормонотерапии являются тяжелые формы ревматоидного артрита.​

Облучение лимфоидной ткани

​Цитостатические препараты азатиоприн (имуран), хлорбутин, цивлофосфан (эндоксан) и циклоспорин (имуспорин, консупрен, сандиммун, экорал) при ревматоидном артрите применяются редко, поскольку они переносятся пациентами гораздо тяжелее, чем метотрексат, арава и ремикейд, и гораздо чаще дают различные побочные эффекты. ​

​Для терапии ревматоидного артрита мазь используется в виде согревающих растираний для суставов. Лучше использовать вечером.​

Местное лечение ревматоидного артрита в активной стадии

​у пациентов, которые получали адекватное базисное лечение артрита на протяжении всего заболевания, продолжительность жизни выше, чем у людей, которые не получали эти препараты или принимали их эпизодически.​

Внутрисуставное введение кортикостероидов

​Криотерапия может быть сухая, это когда на организм воздействуют сухим воздухом очень низкой температуры, например, в специальной криосауне. А может быть и жидкая криотерапия – в этом случае на пациента воздействуют жидким азотом. Начнем со второго варианта.​

​Недостаток у сульфаниламидов только один, но весомый – они действуют медленно. Первые улучшения видны лишь через три месяца после начала лечения, а стойкий прогресс наблюдается обычно через год.​

Лазерная терапия

​Жидкий стул или запоры;​

​Метипред также способен подавлять и препятствовать развитию тканевого отклика к различным механическим, тепловым, иммунологическим, химическим, инфекционным агентам.​

​1. возможность использовать их даже при сопутствующих недугу хронических инфекциях;​

​Если пациент обратился к врачу вовремя и болезнь находится на начальной стадии, то в этом случае остановить разрушительный процесс в суставах более чем реально. На ранней стадии развития артрит поддается быстрому и качественному медикаментозному лечению. Современная терапия позволяет вылечить 70 % всех больных. У остальных 30 % замечается резкое уменьшение воспалительных и деструктивных процессов. После своевременного начала лечения у пациентов больше не наблюдается образование новых пораженных зон.​

​Глюкокортикоиды оказывают существенное влияние на организм: воздействуют на все обменные процессы в организме, влияют на метаболизм. При нарушенном обмене веществ, в организме, препараты гормонов оказывают положительный эффект. Основными показателями является синтез калия и фосфора, который необходим суставам для восстановления.​

​Из-за «тяжести перечисленных препаратов, из-за их плохой переносимости и высокой частоты побочных эффектов эти лекарства применяют только в крайних случаях, при неэффективности остальных базисных препаратов. ​

​Теперь рассмотрим подробно медикаментозное лечение ревматоидного артрита.​

​На больной сустав под высоким давлением выпускают струю жидкого азота, который сразу же испаряется, но при этом успевает глубоко охладить ткани. Воспаление в них стихает, циркуляция крови усиливается, припухлость уменьшается и боль проходит. Обычно проводят 8-12 таких процедур каждый день или через день, чтобы добиться стойкого положительного эффекта. Криотерапия жидким азотом почти не имеет противопоказаний, к ней можно прибегать даже при лечении пожилых больных РА. Ограничений всего несколько – синдром Рейно, сильная аритмия, недавно перенесенный инфаркт или инсульт.​

​Снижение защитных свойств организма, частые простуды;​

​Д-пеницилламин (дистамин, купренил, артамин, троловол, металкаптаза) почти никогда не включают в базисную терапию РА, если больной хорошо переносит метотрексат и ауротерапию. Он несколько уступает перечисленным лекарствам по эффективности, зато значительно превосходит их по числу возможных побочных эффектов, частоте их возникновения и тяжести осложнений. Поэтому единственная причина для назначения Д-пеницилламина – отсутствие прогресса в лечении золотом и метотрексатом, либо их плохая переносимость.​

Криотерапия

​Если говорить о противовоспалительном эффекте, то метипред обладает эффектом превышающим эффективность гидрокортизона минимум в пять раз.​

​2. использование препарата при онкозаболеваниях (даже тех, что были перенесены в прошлом);​

​Если лечение ревматоидного артрита не было начато на протяжении первых 2-х лет после начала развития заболевания, то вероятность полного излечения значительно уменьшается. Основной целью в этом случае становится неполное восстановление нормальной жизнедеятельности пациента, а прекращение разрушения тканей и частичное их восстановление. Если терапия не дает должных результатов, то, для того чтобы достигнуть поставленной цели, врач может предложить пациенту операцию. Хирургическое вмешательство в этом случае поможет избавиться от поврежденных участков сустава и снизит риск развития заболевания.​

Лечебные кремы и мази

​К выбору препарата относятся индивидуально, так же решают, каким способом производить введение и какой будет дозировка, учитывая характер патологического процесса и особенности организма. Эффект от гормональных препаратов зависит от метода введения, а для быстрого эффекта препарат назначают внутривенно. Следует учитывать, что даже самые новейшие гормональные препараты являются стероидами. Независимо от того, насколько быстро и эффективно они снижают болевые и воспалительные процессы, они все равно подвергают человека большому количеству изменений внутри него, к тому же, эти процессы в большинстве случаев необратимы. Эту особенность необходимо учитывать.​

​Антималярийные препараты делагил (он же хлорохин, резохин, хингамин) и плаквенил (он же гидроксихлорохин, гидрохлорин) с давних пор использовались инфекционистами для лечения тропической лихорадки (малярии). ​

​С больными суставами особенно не поактивничаешь, но значение лечебной гимнастики для ревматоидного артрита переоценить трудно. Комплекс упражнений подбирается для каждого пациента индивидуально и обучение лечебным упражнениям проводиться специалистом по лечебной физкультуре. Основным принципом занятий является так называемая гимнастика «без боли», т. е., прочно войдя в ваш режим, физкультура не должна доставлять никаких болевых ощущений, кроме чувства легкой усталости.​

​Выбор того или иного базисного препарата при ревматоидном артрите зависит от многих факторов. Лекарственные препараты подбираются строго индивидуально, учитываются особенности течения болезни у конкретного пациента, вероятность развития побочных эффектов, совместимость с другими препаратами и т. д. Следует сказать и о том, что ранее большинство базисных лекарственных средств разрабатывались и применялись для лечения онкологии и использовались в трансплантологии. Современные методы применения базисных препаратов разработаны именно для лечения ревматоидного артрита.​

​Теперь поговорим о сухой криотерапии. Пациента полностью раздевают и помещают в криосауну – комнату, наполненную сверххолодным сухим воздухом. Принцип лечебного воздействия здесь такой же, как при выдувании жидкого азота, однако криосауна положительно влияет на весь организм, а не только на отдельные суставы. Проводят такую процедуру в специальных медицинских центрах, обычно частных, поэтому стоит она недешево. Кроме того, для сухой криотерапии требуется редкое, дорогостоящее оборудование, поэтому даже если бы криосаунами оснастили государственные больницы, вряд ли пользование ими было бы бесплатным.​

​Развитие язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки;​

​Д-пеницилламин – высокотоксичное вещество, которое вызывает негативные побочные реакции почти в половине случаев лечения серопозитивного ревматоидного артрита, ив трети случаев лечения серонегативного РА. Почему же его, тем не менее, до сих пор используют врачи?​

Физиотерапевтическое лечение ревматоидного артрита

​Ощущение, будто по коже «бегают мурашки».​

​Стоит учитывать, что метипред способствует повышению артериального давления, модуляции настроения и поведения. Кроме того, метипред обладает общей продолжительностью противовоспалительного действия минимум от 18 до 36 часов.​

​3. антибактериальное и антигрибковое действие препаратов, которое способно подавлять возбудителя гастрита и язвы желудка – Helicobacter pylori.​

​Комплексные базисные препараты — это основа лечения артрита. Если у пациента нет аллергической реакции на такие препараты или на их компоненты, то больному обязательно прописывают курс подобной терапии. Очень важно назначить базисное лечение ревматоидного артрита как можно быстрее. Чем раньше пациент обратится к врачу с жалобой на 1 симптомы, тем верней ему поставят диагноз. Если у больного нет осложнений, то ему пропишут курс базисной терапии, которая сможет уже в течение 1 года улучшить состояние пациента и не даст заболеванию перейти во 2 стадию.​

​Базисные противовоспалительные препараты являются неотъемлемой частью в лечении артрита. Это главный компонент лечения, его необходимо назначать всем, у кого не выявлены никакие противопоказания к данной группе препаратов. Максимально оптимальный период назначения данной терапии – это начало заболевания, в этот момент эффект от лечения будет наиболее лучшим.​

​Однако в ХХ веке на них обратили внимание и ревматологи. Они заметили, что при очень длительном применении делагил и плаквенил способны влиять на активность ревматоидного процесса, постепенно уменьшая воспаление в суставах. ​

​Еще советуем прочитать:​

​Метотрексат — основной базисный препарат для лечения ревматоидного артрита​

​Реклама обещает нам чудесное избавление от болей в суставах, однако чудес не бывает. При ревматоидном артрите рекомендуются мази и кремы на базе все тех же НПВП:​

Рекомендации по питанию для больных ревматоидным артритом

​Тромбозы вен и артерий;​

​Потому что иногда просто не остается другого выхода. Ауротерапию и цитостатики перепробовали, результата нет. Или пришлось отменить из-за плохой переносимости. А болезнь прогрессирует быстро. Тогда у ревматолога в арсенале остается лишь один, хоть и опасный, но, по сути, единственный сильный препарат – Д-пеницилламин. Это именно та ситуация, когда цель оправдывает средства. Если возникнет негативная реакция организма, лекарство всегда можно отменить. Поэтому лучше его все-таки назначить, чем не делать вообще ничего.​

​Как только препараты отменяют или корректируют дозировку, эти побочные эффекты исчезают сами собой. Для профилактики один раз в месяц у пациента берут анализы крови и мочи, чтобы вовремя заметить проблему. Возможны сбои в работе почек, печени и угнетение кроветворения. Но обычно цитостатики переносятся хорошо, и уже через месяц после начала терапии видны улучшения состояния больного ревматоидным артритом.​

​Ревматоидный артрит – тяжелое заболевание, бороться с которым человеку приходится с момента постановки диагноза всю оставшуюся жизнь.​

​Существенное облегчение препараты приносят большинству больных, а это порядка 70-80%. Положительные изменения дают о себе знать максимум через три месяца с момента начала лечения, а наилучший результат ожидается через полгода или год. Если спустя четыре-пять месяцев интенсивной терапии результат отсутствует, то это сигнал о нецелесообразности дальнейшего использования препаратов.​

​Обычно базисные препараты обладают определенным набором свойств. Они способны полностью или частично уменьшить активность иммунной системы и предотвращают ее пагубное воздействие на здоровые клетки организма. Также эти препараты благотворно влияют на синовиоциты и фибробласты. Обычно пациенты после завершения курса приема базисных препаратов не обращаются больше к врачу с подобными жалобами. Эффект после такой терапии держится очень долго.​

​Главные свойства, которыми обладают препараты данной категории:​

​К сожалению, со временем выяснилось, что эти препараты действуют очень медленно: лечебный эффект развивается только спустя полгода-год непрерывного приема лекарства. ​

​Профилактика ювенильного ревматоидного артрита​

​При артрите могут использоваться следующие препараты:​

​Аменорея и дисменорея;​

​Есть у Д-пеницилламина и козырь в рукаве – этот препарат хорошо помогает тем больным, у которых РА дал осложнения на сердце, почки или легкие – например, развился амилоидоз. При удовлетворительной переносимости Д-пеницилламин принимают 3-5 лет подряд, потом делают перерыв на пару лет и повторяют курс. В этом случае лекарство не теряет своей эффективности, как, например, соли золота, которые лучше не отменять на длительный период. К сожалению, у малой части больных (примерно у 10%) после временного улучшения самочувствия наступает резкое ухудшение.​

Методы лечения ревматоидного артрита

​Для лечения ревматоидного артрита современные ревматологи используют три иммунодепрессанта: метотрексат, арава и ремикейд. Давайте рассмотрим достоинства и недостатки каждого из препаратов.​

  • ​Лечение комплексное, и включает в себя целый ряд препаратов и методик:​
  • ​Как правило, иммунодепрессанты (арава, метотрексат (в дополнение к нему – фолиевая кислота), азатроприн, хлорбутин, ремикейд, циклоспорин) заимствованы ревматологами у онкологов.​
  • ​Базисные препараты задерживают деструктивные процессы в пораженных тканях. Подобное лечение не может полностью прекратить прогрессирование заболевания, но откладывает этот процесс на длительный период. Существует достаточное количество базисных препаратов, которые имеют различный механизм воздействия на организм и болезнь. Условно эти медикаменты делятся на 2 группы.​
  • ​Продляют период ремиссии.​

​Эффективность делагила и планвенила тоже оказалась невысокой. Это самые слабые из всех современных базисных препаратов. Единственное их достоинство — хорошая переносимость и малое количество побочных эффектов. ​

  • ​В течение ревматоидного артрита физкультура может исключаться в периоды обострения процесса, после чего постепенно вводиться вновь. Пациенты, которые научаться правильному сочетанию медикаментов, гимнастики и вспомогательного лечения, могут существенно улучшить состояние своего здоровья. Безусловно, при наличии ревматоидного артрита пациент должен в корне пересмотреть свой образ жизни, в частности рацион питания и профессиональную деятельность. Если работа сопряжена с высокими физическими нагрузками, скорее всего ее придется поменять. Все это не просто, но перспектива оказаться в инвалидной коляске тоже не кажется заманчивой.​
  • ​Аминохолиновые производные;​
  • ​Индометациновая мазь;​

Базисная противовоспалительная терапия

​Мы с вами рассмотрели плюсы и минусы всех пяти групп препаратов, входящих в список так называемой базисной терапии ревматоидного артрита. В этом рассказе так часто мелькали фразы об осложнениях, побочных эффектах и опасности, что невольно хочется спросить – что же это за обязательное лечение ревматоидного артрита, если оно с одной стороны лечит (и то не всегда), а с другой стороны калечит (почти всегда)?​


​Ранее мы уже несколько раз упоминали метотрексат, и это не случайно, ведь именно этот цитостатик является признанным лидером базисной терапии РА. Принимать его очень удобно: один раз в неделю больному нужно выпить одну капсулу с дозировкой 10 мг. Обычно врач и больной договариваются о том, какой день недели у них теперь в течение долгих месяцев будет «метотрексатным». Например, по понедельникам или четвергам пациенту теперь придется принимать эти таблетки, так что перепутать или забыть трудно.​

  • ​Большинство современных ревматологов уверены, что цитостатики – это те базисные препараты, которые наилучшим образом составляют основу лечения не только распространенного чаще ревматоидного, но и не менее коварного псориатического артрита.​
  • ​Все препараты группы БПВП делятся на 2 группы. 1 ряд условно оказывает более действенное влияние на пациента и применяется при более острой форме заболевания. Такие медикаменты способны не только качественно предотвратить воспаление, но и надолго убрать симптомы заболевания. В группу таких медикаментов входит Метотрексат. Он входит в стандартный набор медикаментов, которые выписывают пациенту при ревматоидном артрите. Дозировка препарата назначается исключительно врачом и для каждого пациента по отдельности. Количество принимаемого препарата зависит от того, на какой стадии находится заболевание. Дозировка меняется каждую неделю. У некоторых пациентов может быть непереносимость препарата. В таком случае его прописывают принимать не внутрь, а в виде инъекций.​
  • ​Снижают клинические проявления ревматоидного артрита.​
  • ​Хотя эффективность этих препаратов не очень велика и действуют они медленно, мы вынуждены использовать их и поныне, поскольку ощущаем относительный дефицит антиревматоидных средств. Ведь иногда возникают ситуации, когда другие базисные средства безуспешно перепробованы и отменены из-за неэффективности или выраженного побочного действия. Тогда-то и приходится использовать пусть слабые, но все же оказывающие специфическое антиартритное действие делагил и плаквенил, ​
  • ​Наверняка вас интересует, можно ли проводить лечение ревматоидного артрита в санатории. Отправляться в санаторий можно пациентам только с неактивным процессом и в стадии стойкой ремиссии ревматоидного артрита. В процессе санаторного лечения прием медикаментов не отменяется.​
  • ​Соли золота;​
  • ​Фастум-гель;​
  • ​Такой вопрос, конечно же, посещает головы всех больных ревматоидным артритом сразу после постановки неутешительного диагноза. Многие сидят на медицинских форумах и слушают там гневные отповеди, суть которых можно сформулировать в одном предложении: «я стал жертвой врачебной ошибки, и вообще, врачи сами не знают, как лечить ревматоидный артрит». Это утверждение не далеко от истины в той его части, где говорится о незнании. Потому что точно знать, как вылечить человека от тяжелой болезни необъяснимой природы, может знать разве что Господь Бог.​
  • ​Об улучшении самочувствия обычно можно говорить спустя 4-6 недель с начала приема препарата, а о стойком и выраженном прогрессе в лечении – через 6-12 месяцев. Есть одно важное примечание: в «метотрексатный» день нельзя принимать НПВП, которые также в большинстве случаев входят в базисную терапию РА. В любой другой день недели можно смело продолжать лечение нестероидными противовоспалительными препаратами.​

​Противовоспалительную терапию нескольких видов;​

​Данные препараты в онкологии используют с целью торможения процесса деления клеток, раковых в том числе. Причем, онкобольные должны принимать цитостатики в огромных дозах, а это приводит к внушительному количеству осложнений. Вот почему врачи крайне настороженно относятся к тому, чтобы назначать цитостатики, ведь это грозит проявлением тяжелых побочных эффектов.​

Источник: http://ne-hrusti.ru/artrit/bazisnaja-terapija-revmatoidnogo-artrita.html

· немедикаментозные методы терапии;

· ортопедическое лечение, реабилитацию.

Немедикаментозные способы терапии ревматоидного артрита (физиотерапия, бальнеотерапия, диетотерапия, акупунктура и др.) представляют собой дополнительные методики, с помощью которых можно несколько улучшить самочувствие и функциональный статус пациента, но не купировать симптоматику и достоверно повлиять на деструкцию суставов.

Ортопедическое лечение, включающее ортезирование и хирургическую коррекцию деформаций суставов, а также реабилитационные мероприятия (лечебная физкультура и др.) имеют особое значение преимущественно на поздних стадиях заболевания для поддержания функциональной способности и улучшения качества жизни больного.

Основными целями лечения при ревматоидного артрита являются:

· купирование симптомов заболевания, достижение клинической ремиссии или как минимум низкой активности болезни;

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Беременность при артрите ревматоидном артрите

· торможение прогрессирования структурных изменений в суставах и соответствующих функциональных нарушений;

· улучшение качества жизни больных, сохранение трудоспособности.

Исходя из патогенеза заболевания, становится очевидным, что эффективно воздействовать на развитие заболевания можно на двух уровнях:

· подавляя избыточную активность иммунной системы;

· блокируя выработку медиаторов воспаления, в первую очередь простагландинов.

Поскольку, помимо собственно воспаления, активация иммунной системы сопровождается многими другими патологическими процессами, воздействие на первом уровне является существенно более глубоким и эффективным, нежели на втором.

Медикаментозная иммуносупрессия представляет собой основу лечения ревматоидного артрита. К иммуносупрессорам, применяющимся для лечения данного заболевания, относятся базисные противовоспалительные препараты (БПВП), биологические препараты и глюкокортикостероиды. На втором уровне действуют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды.

Базисная терапия ревматоидного артрита

БПВП являются главным компонентом лечения ревматоидного артрита и при отсутствии противопоказаний должны быть назначены каждому пациенту с этим диагнозом. Особенно важно максимально быстрое назначение БПВП (сразу после установления диагноза) на ранней стадии, когда имеется ограниченный период времени (несколько месяцев от появления симптоматики) для достижения наилучших отдаленных результатов — так называемое «терапевтическое окно».

Классические БПВП обладают следующими свойствами:

· Способность подавлять активность и пролиферацию иммунокомпетентных клеток (иммуносупрессия), а также пролиферацию синовиоцитов и фибробластов, что сопровождается выраженным снижением клинико-лабораторной активности ревматоидного артрита.

· Стойкость клинического эффекта, в том числе его сохранение после отмены препарата.

· Способность задерживать развитие эрозивного процесса в суставах.

· Способность индуцировать клиническую ремиссию.

· Медленное развитие клинически значимого эффекта (обычно в течение 1-3 месяцев от начала лечения).

БПВП существенно различаются между собой по механизму действия и особенностям применения.

БПВП условно могут быть подразделены на препараты первого и второго ряда.

К БПВП первого ряда относятся: метотрексат, сульфасалазин, препараты золота, D-пеницилламин, аминохинолиновые препараты. К средствам резерва относятся циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин А (Сандиммун)

ь Метотрексат — «золотой стандарт» терапии ревматоидного артрита. Рекомендуемые дозы — 7,5-25 мг в неделю — подбираются индивидуально путем постепенного повышения на 2,5 мг каждые 2-4 недели до достижения хорошего клинического ответа либо возникновения непереносимости. Препарат дается внутрь (еженедельно в течение двух последовательных дней дробно в 3-4 приема каждые 12 ч). В случае неудовлетворительной переносимости метотрексата при приеме внутрь за счет диспепсии и других жалоб, связанных с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ), препарат может быть назначен парентерально (одна в/м или в/в инъекция в неделю).

ь Лефлуномид (арава). Стандартная схема лечения: внутрь по 100 мг в сутки в течение 3 дней, затем 20 мг/сут постоянно. При риске непереносимости препарата (пожилой возраст, заболевания печени и др.) лечение можно начинать с дозы 20 мг/сут. По эффективности сопоставим с метотрексатом, имеет несколько лучшую переносимость.

ь Сульфасалазин. В клинических испытаниях не уступал по эффективности другим БПВП, однако клиническая практика показывает, что достаточный контроль над течением болезни сульфасалазин обычно обеспечивает при умеренной и низкой активности ревматоидного артрита.

ь БПВП второго ряда применяются значительно реже в связи с меньшей клинической эффективностью и/или большей токсичностью. Они назначаются, как правило, при неэффективности или непереносимости БПВП первого ряда.

В связи с медленным развитием клинического эффекта назначение БПВП на сроки менее 6 месяцев не рекомендуется. Длительность лечения определяется индивидуально, типичная продолжительность «курса» лечения одним препаратом (в случае удовлетворительного ответа на терапию) составляет 2-3 года и более.

При недостаточной эффективности монотерапии каким-либо базисным препаратом может быть избрана схема комбинированной базисной терапии, т. е. сочетания двух-трех БПВП. Наиболее хорошо зарекомендовали себя следующие сочетания:

· метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин.

В комбинированных схемах препараты обычно применяются в средних дозировках. Комбинация БПВП ассоциирована с умеренным повышением частоты побочных эффектов.

Источник: http://studbooks.net/2485475/meditsina/lechenie

Резюме. В обзоре дано обоснование применения гидроксихлорохина в лечении пациентов с ревматоидным артритом. Описаны схемы базисной терапии с включением данного препарата.

Противовоспалительный эффект антималярийных препаратов отмечен почти 200 лет назад. Хинин и цинхонин, активные компоненты хинного дерева, были выделены еще в 1820 г. В конце XIX в. английский врач J.P. Payne впервые выявил клинический эффект хинина при красной волчанке. В последующем два синтетических аминохинолиновых аналога — хлорохин дифосфат и гидроксихлорохин сульфат (Гх) — стали широко применять в ревматологии. Отмечено, что при их примерно одинаковой эффективности хлорохин приблизительно в 2–3 раза токсичнее, чем Гх (VcChesney E.W., 1983).

Гх имеет разнообразные механизмы действия. В лечении пациентов с ревматическими заболеваниями наиболее значимыми являются противовоспалительное, анальгезивное и иммуномодулирующее его влияние (Fox R.I., 1993). Кроме того, Гх вызывает гипогликемический, гиполипидемический, антиагрегантный, антиоксидантный, антимикробный и антипролиферативный эффект, что имеет общетерапевтическое значение.

Среди базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), применяемых в лечении пациентов с ревматоидным артритом (РА), Гх занимает особое место. Это связано с тем, что его положительный эффект у больных РА в сравнении с плацебо становится достоверным при длительном лечении (не менее 6 мес), при этом эффективность различных доз препарата примерно одинакова (Насонов Е.Л., 1996). В 60–70-е годы ХХ ст. до широкого внедрения в практику концепции раннего «агрессивного» лечения РА антималярийные препараты назначались в дебюте болезни подавляющему большинству пациентов. Следует отметить, что при высокоактивных вариантах начала РА аминохинолиновые препараты не позволяли достичь выраженного эффекта в течение нескольких месяцев ни в отношении клинических проявлений РА, ни в отношении рентгенологического прогрессирования болезни. Тем не менее, результы анализа течения РА в большой группе больных (>600 пациентов) свидетельствуют, что применение аминохинолиновых препаратов в самые ранние сроки болезни (до 6 мес), даже при их недостаточной эффективности и необходимости замены на другие БПВП на этапах лечения и наблюдения, все же ассоциировалось с более благоприятным исходом через 15–20 лет болезни по сравнению с пациентами, которым БПВП были назначены через 1–3 года болезни (Чичасова Н.В., Насонов Е.Л., 2004).

На современном этапе лечение РА ориентировано на как можно более быстрое подавление активности болезни, что приводит к снижению прогрессирования деструкции в суставах и сохранению функциональной способности больных (Emery P., 1995). Наличие в настоящее время достаточного спектра БПВП, эффект которых развивается гораздо быстрее, в течение 1–3 мес (метотрексат, лефлу­номид, алкилирующие цитостатики), делают их раннее назначение у больных активным РА более обос­нованным. Согласно современным рекомендациям (Combe B. et al., 2007) препаратами первой линии среди БПВП при РА признаны метотрексат и лефлуномид, а Гх стал назначаться гораздо реже. Представляется, что существует несколько ситуаций, когда применение Гх может быть полезным.

В дебюте развития суставного синдрома не у всех больных возможна точная нозологическая верификация диагноза. И РА, и диффузные болезни соединительной ткани (ДБСТ) могут дебютировать с одинаковых симптомов — симметричного полиартрита с небольшой утренней скованностью, отсутствием достоверных лабораторных маркеров (ревматоидного фактора, антинуклеарного фактора и др.). В этой ситуации Гх может быть препаратом выбора, поскольку он успешно применяется и в лечении ДБСТ. Известно, что Гх способен подавлять синтез цитокинов (интерлейкина (ИЛ)-1, ИЛ-6, фактора некроза опухоли (ФНО)-α), ингибировать разрушение хряща, индуцированного ИЛ-1, подав­лять синтез интерферона-γ активированными Т-лимфоцитами, что в определенной степени будет модифицировать активность воспалительного процесса (Picot S., 1991; Landrewe R.B.M. et al., 1994) в период уточнения диагноза болезни. При этом у Гх отсутствуют противопоказания к назначению его при других болезнях, протекающих с развитием суставного синдрома (в том числе и пара-, постинфекционных).

Течение РА весьма вариабельно. Это связано со многими причинами. Прежде всего, в дебюте заболевания установление точного диагноза не всегда возможно. Диагностические критерии, предложенные Американским колледжем ревматологов (ACR) в 1987 г., не соответствуют требованиям ранней диагностики РА. Поэтому в последние годы совместными усилиями Европейской антиревматической лиги (EULAR) и ACR разрабатываются новые критерии, ориентированные на как можно более раннее установление диагноза РА. Известно, что воспаление в синовиальной оболочке может начать развиваться задолго до появления первых клинических симптомов заболевания.

В крови больных РА за несколько лет до дебюта артрита (вплоть до 10 лет) выявляют серологические тесты, такие как ревматоидный фактор (РФ) и/или антитела к циклическому цитрулинированному пептиду (АЦЦП) (Nielen M.M. et al., 2004). Морфологическое исследование синовиальной оболочки, полученной при биопсии у больных в первые месяцы после дебюта артрита, показало, что не у всех выявляются признаки острого ревматоидного воспаления, у большинства пациентов уже в первом биоптате отмечаются отчетливые признаки хронического синовита (Шехтер А.Б. и соавт., 1985). Таким образом, даже в дебюте развития суставного поражения болезнь может представлять хроническую стадию. Поэтому задержка с назначением терапии БПВП ухудшает отдаленный прогноз РА как функциональный, так и жизненный. Для новых диагностических критериев EULAR/ACR выбраны 4 группы параметров, а каждый параметр на основании многомерного статического анализа получил балльную выраженность, при сумме ≥6 баллов устанавливается определенный диагноз РА.

В группу лекарственных средств, замедляющих прогрессирование РА, входят хлорохин, гидрокси­хлорохин, сульфасалазин, метотрексат, препараты золота, пеницилламин и азатиоприн (Farr M., Bacon P.A., 1995; Насонов Е.Л., 2010). Лечение этими препаратами проводится под наблюдением ревматолога. Для своевременного выявления побочных эффектов необходимо регулярное обследование.

Средства, замедляющие прогрессирование РА, показаны при тяжелом, без ремиссий, течении заболевания и неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов. По современным представлениям эти препараты необходимо назначать уже на ранних стадиях заболевания (Paulus H.E., 1993; Насонов Е.Л., 1996).

Хлорохин и Гх. Наименее выраженные побочные эффекты среди всех препаратов, замедляющих прогрессирование РА, вызывает Гх. Он разрешен FDA к применению при РА. В дозе 5–7 мг/кг/сут (обычно 400 мг/сут) внутрь препарат вызывает ремиссию у 20% и улучшение — у 50% больных. Однако его действие развивается только через 3–6 мес. Гх можно назначать в сочетании с любым другим препаратом, замедляющим прогрессирование РА. Показано, что применение Гх позволяет снизить дозу кортикостероидов, а также уровень холестерина в сыворотке на 15–20%, угнетает адгезию и агрегацию тромбоцитов, но не увеличивает время кровотечения. Указанные эффекты Гх делают этот препарат особенно ценным при лечении больных, постоянно применяющих кортикостероиды. У 10% пациентов, принимающих Гх, отмечаются головная боль, тошнота, сыпь и гриппоподобный синдром, которые проходят вскоре после отмены препарата или снижения его дозы. Поскольку у 3% больных, принимавших препарат в течение 10 лет, развивается ретинопатия, каждые 6 мес пациента должен осматривать офтальмолог. На раннем этапе изменения сетчатки обратимы. При лечении Гх ретинопатия возникает гораздо чаще — у 10% больных, принимавших препарат не менее 10 лет, причем изменения сетчатки часто необратимы.

Сульфасалазин давно используют при РА, хотя в США он до сих пор не разрешен к применению при этом заболевании. Сульфасалазин и Гх наиболее безопасные средства, замедляющие прогрессирование РА, однако сульфасалазин оказывает побочное действие несколько чаще, чем Гх. Основное противопоказание к применению сульфасалазина — его непереносимость (Pincus T. et al., 1992).

Метотрексат — цитостатик, антагонист фолиевой кислоты — в настоящее время применяют чаще других средств, замедляющих прогрессирование РА (Сергиец Н.А., Еров Н.К., 2009). Побочные действия метотрексата делятся на ранние и отсроченные. К ранним относят желудочно-кишечные нарушения (25%), язвы слизистой оболочки рта (15%) и головную боль (10%) в течение нескольких суток после применения препарата. Риск возникновения этих побочных действий можно уменьшить, снизив дозу или назначив препарат парентерально. Отсроченные побочные действия отмечают у 10–30% больных. Это анемия, лейкопения или тромбоцитопения, быстро проходящие после снижения дозы метотрексата. У 100 Ед/л, препарат отменяют. Лечение возобновляют через несколько недель, при этом препарат назначают в более низкой дозе.

Препараты золота — уротиомалат натрия, ауро­тиоглюкоза и аурофин. Побочные действия — сыпь, стоматит, угнетение кроветворения (тромбоцитопения, а затем — лейкопения и анемия), поражение почек (первое проявление — протеинурия). Угнетение кроветворения и нефротоксическое действие — показание к отмене препаратов золота.

Пеницилламин выпускают в таблетках и капсулах. Действие препарата развивается лишь через несколько месяцев после начала лечения. Побочные действия наблюдаются часто. У ⅓ больных препарат неэффективен.

Азатиоприн — иммунодепресант, структурный аналог пурина. Разрешен FDA к применению при РА, однако у 20% больных отмечаются желудочно-кишечные нарушения, у 15% — изменение биохимических показателей функции печени, изредка — панцитопения. Азатиоприн повышает риск развития гемобластоза, поэтому длительно его не назначают (при применении препарата в течение 20 лет гемобластоз возникает у 10% больных).

В последние годы комбинацию средств, замедляющих прогрессирование РА, рекомендовано начинать с высоких доз, а затем переходить на поддерживающие. Для оценки эффективности этой схемы лечения необходимы дальнейшие исследования (Saag K.G. et al., 2008).

В соответствии с рекомендациями Ассоциации ревматологов Украины основной группой препаратов для лечения РА (категория доказательности А) являются метотрексат и другие широко назначаемые препараты — лефлуномид и сульфасалазин, БПВП следует назначать как можно раньше (в пределах 3–6 мес от первого появления симптомов). В рекомендациях EULAR (2007) (Combe B. et al., 2007) указывается, что при риске развития персистирующего эрозивного артрита, даже если больной не соответствует классификационным критериям РА, показано назначение БПВП. Первым следует назначать метотрексат, а при невозможности его применения препаратами первой линии считают лефлуномид, сульфасалазин и соли золота (Имаметдинова Г.Р., 1998). Согласно рекомендациям ACR (2008) (Saag K.G. et al., 2008) БПВП необходимо назначать как можно раньше после дебюта симптомов артрита, препаратами первой линии считают метотрексат и лефлуномид.

Далее во всех современных рекомендациях обращается внимание на то, что тактика лечения больного РА зависит от адекватности (или неадекватности) терапии. Таким образом, перед клиницистом стоят три задачи: выбор препарата, оценка адекватности терапии на ее этапах и своевременная коррекция лечения.

Последние рекомендации ACR (2008) (Saag K.G. et al., 2008) по лечению больных РА БПВП и генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) включают определение основных параметров, которые следует учитывать при назначении препаратов. К ним относят: длительность РА, которая подразделяется на ранний РА (длительность болезни 24 мес.

Наличие прогностически неблагоприятных признаков: активная болезнь (большое количество болезненных и припухших суставов), наличие эрозий на ранней стадии, повышение РФ и/или АЦЦП (Goecor-Ruiterman Y.P. et al., 2005), повышение СОЭ и/или С-реактивного белка (СРБ). Плохой прогноз при РА означает рентгенологическое прогрессирование деструкции суставов, утрату функции и повышение смертности, а также риска необходимости проведения хирургических операций на суставах.

В соответствии с рекомендациями ACR (2008) (Saag K.G. et al., 2008) лечение БПВП проводится в виде монотерапии или двойных и тройных комбинаций в зависимости от длительности терапии и наличия факторов неблагоприятного прогноза.

Метотрексат и лефлуномид — БПВП первой линии для монотерапии — назначают при любой длительности и любой активности, при наличии прогностически неблагоприятных признаков (Kalden J.R. et al., 2003).

Гх — назначают больным без признаков неблагоприятного прогноза и при длительности РА ≤4 мес.

Сульфасалазин — назначают при любой активности РА больным без наличия прогностически неблагоприятных признаков либо при умеренной активности РА с отсутствием признаков плохого прогноза.

Рекомендации ACR в отношении места комбинированного лечения 2–3 БПВП базируются на данных нескольких рандомизированных клинических исследований, в которых комбинация БПВП была более эффективна, чем монотерапия (исследования COBRA, BeST и др.) (Kalden J.R. et al., 2003; Goecor-Ruiterman Y.P. et al., 2005).

В клинической практике в качестве эффективных схем лечения предлагаются следующие комбинации БПВП.

Двойная комбинация БПВП — используется при высокой активности РА у больных с наличием признаков неблагоприятного прогноза. Комбинация метотрексата и гидроксихлорохина рекомендуется при большой длительности РА и низкой активности (уровень доказательности С). Комбинацию метотрексата и лефлуномида рекомендуется назначать при средней длительности (>6 мес) и наличии факторов неблагоприятного прогноза и проводить терапию так долго, как долго будет сохраняться высокая активность. Метотрексат в комбинации с сульфасалазином предлагается назначать при любой длительности РА, высокой активности, наличии признаков плохого прогноза (уровень доказательности А для длительности РА 24 мес; уровень доказательности С — для средней длительности РА). Комбинация сульфасалазина и Гх в соответствии с этими рекомендациями используется только в одной ситуации: средняя длительность РА (6–24 мес) с высокой активностью, но без наличия признаков плохого прогноза.

Тройная комбинация БПВП — метотрексат + гидроксихлорохин + сульфасалазин — назначается при наличии факторов неблагоприятного прогноза и при умеренной/высокой активности заболевания независимо от длительности болезни.

Другие БПВП являются препаратами второй и третьей линии и применяются при неэффективности или непереносимости этих четырех БПВП.

Рекомендации EULAR (2010) несколько отличаются от рекомендаций ACR (2008).

Как только больному устанавливают диагноз РА, ему сразу необходимо назначить лечение синтетическим БПВП.

Цель лечения: как можно более быстрое достижение ремиссии или низкой активности болезни у каждого пациента; если эта цель не достигается, необходим подбор терапии путем частого и непосредственного мониторинга (каждые 1–3 мес).

Первый БПВП. Метотрексат должен быть частью первой стратегической схемы лечения у больных активным РА.

Альтернативные первые БПВП. В случае противопоказаний к назначению метотрексата (или его непереносимости) следующие БПВП необходимо обсуждать в качестве (первой) стратегии лечения: сульфасалазин, лефлуномид и соли золота (инъекции).

Монотерапия или комбинация. Для больных, ранее не получавших БПВП, рекомендуется монотерапия, а не комбинированная терапия синтетическими БПВП.

Cчитается, что начало лечения РА, тем более на ранней стадии болезни, должно начинаться с монотерапии. А дальнейшая тактика врача зависит от результата терапии. При лечении любым БПВП возможно несколько вариантов результата: 1) снижение активности РА до низкой или достижение ремиссии; 2) снижение активности без достижения низкого ее уровня; 3) минимальное улучшение или его отсутствие. Первый и третий вариант не вызывают трудностей: терапия продолжается без изменений (1-й вариант) и препарат отменяется (3-й вариант). Наибольшие сложности представляет 2-й вариант — то есть развитие частичного эффекта на лечение БПВП. В этой ситуации возможна как замена БПВП, если степень достигнутого улучшения параметров активности не превышает 40–50% или присоединение к БПВП при ≥50% улучшении другого лекарственного средства (БПВП или ГИБП).

Особый интерес в настоящее время вызывает вопрос о применении ≥2 БПВП при лечении РА. Предполагалось, что комбинация БПВП будет способствовать повышению эффективности, более быстрому началу терапевтического действия и снижению токсичности по сравнению с монотерапией базисным препаратом (Paulus H.E., 1993; Agrawal S. еt al., 2007). Кроме того, назначение второго БПВП может помочь снизить развитие резистентности к ранее назначенному БПВП. Известно, что для многих БПВП длительность непрерывного приема для 50% больных составляет 1–2 года. Исключением является метотрексат и лефлуномид: более половины пациентов, начавших лечение МТ и большинство начавших лечение лефлуномидом продолжают принимать их в течение 5 лет. По данным литературы следует, что для снижения частоты развития побочных эффектов в комбинации БПВП необходимо применять препараты с минимальной токсичностью и хорошей длительной переносимостью. С этой точки зрения Гх является препаратом, отвечающим требованиям комбинированного лечения РА. До сих пор нет однозначного мнения о последовательности назначения БПВП при комбинированном их применении. В настоящее время используются две стратегии комбинированного применения базисных средств: последовательный режим присоединения второго БПВП (стратегия «step up») и одновременное назначение БПВП с переходом на монотерапию при достижении эффекта (стратегия «step down»). В ряде контролируемых исследований показано, что стратегия лечения РА «step down» имеет преимущества перед использованием монотерапии БПВП на ранней стадии болезни (Goecor-Ruiterman Y.P. et al., 2005). Проблемой одновременного назначения препаратов является сложность оценки переносимости каждого из них при развитии неблагоприятных реакций.

Комбинация метотрексата и Гх представляется удачной по нескольким причинам:

1. Оба препарата обладают хорошей переносимостью, в том числе и в длительные сроки.

2. У препаратов различный механизм действия и различные сроки развития эффекта.

3. Препараты имеют различный спектр проявлений непереносимости.

4. Сочетанное применение метотрексата и Гх достоверно снижает частоту гепатотоксических эффектов метотрексата за счет гепатопротекторного действия Гх и его способности вызывать стабилизацию лизосомальных ферментов (Baker D.G. et al., 1984; Sperber K. еt al., 1993).

Российскими коллегами проведено сравнительное открытое исследование эффективности и переносимости метотрексата (10–12,5 мг/нед) и его комбинации с Гх (400 мг/сут) в сопоставимых группах пациентов с достоверным РА. Показано, что данная комбинация наиболее эффективна при низкой и умеренной степени активности РА (хороший эффект терапии достигнут у 67% больных) и наименее эффективна при далекозашедших стадиях (IIIб–IV) деструктивного процесса в суставах (p 50% улучшение по критериям ACR) или приводят к развитию побочных реакций, требующих отмены базисного средства. Создание ГИБП позволило в значительной степени оптимизировать лечение больных РА.

С учетом высокой стоимости ГИБП большое значение имеет отбор пациентов, нуждающихся в таком лечении. В первую очередь — это больные, у которых, несмотря на применение БПВП, сохраняется высокий темп прогрессирования либо риск быстрого прогрессирования, то есть высокий уровень СРБ, сохранение припухлости в суставах и т.п.

Как показано в исследовании BeST (Landewe R.B.M. et al., 1994), при неэффективности двух последовательно назначенных классических БПВП дальнейшее применение других БПВП не приводит к развитию эффекта. По­этому во многих странах Европы одним из критериев отбора больных для назначения ГИБП является неэффективность двух БПВП.

Оценка риска рентгенологического прогрессирования и уровень активности — основные параметры, которые, по мнению экспертов, следует учитывать при назначении комбинированной терапии при РА.

Мониторинг комбинированной терапии должен быть тщательным, поскольку возможно повышение частоты побочных реакций.

Список использованной литературы

1. Имаметдинова Г.Р. (1998) «Оценка эффективности и переносимости метотрексата и его комбинаций с плаквенилом и циклоспорином А (сандиммун) у больных ревматоидным артритом». Автореф. дисс. … канд. мед. наук, 24 стр.
2. Насонов Е.Л. (1996) Противовоспалительная терапия ревматических болезней Москва, 160–181.
3. Насонов Е.Л. (ред.) (2010) Ревматология. Клинические рекомендации. 2-е изд., исправ. и доп. ГЭОТАР-Медиа, Москва, с. 111–112.
4. Сергиец Н.А., Еров Н.К. (2009) Комбинированная базисная терапия ревматоидного артрита метотрексатом и плаквенилом, Научно–практич. ревматология, 1: 30–35.
5. Чичасова Н.В., Насонов Е.Л. (2004) Стратегия базисной терапии ревматоидного артрита; Доктор Ру. 3: 6–10.
6. Шехтер А.Б., Крель А.А., Чичасова Н.В. (1985) Клинико-морфологические сопоставления при различных вариантах ревматоидного артрита (по данным пункционных биопсий синовиальной оболочки). Терапевтический архив, 8: 90–100.
7. Agrawal S., Misra R., Aggarwal A. (2007) Autoantibodies in rheumatoid arthritis: association with severity of disease in established RA. Clin. Rheumatol., 26: 201–204.
8. Baker D.G., Baumgarten D.F., Dwyer J.P. (1984) Chloroquine inhibits of production of mononuclear cell factor by inhibits of lectin binding Arthr. Rheum., 1984, 27: 888–896.
9. Combe B., Landewe R., Lukas H.D. et al. (2007) EULAR recommendation for the management of early arthritis: report of taask force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) Ann. Rheum. Dis., 66: 34–45.
10. Emery P. (1995) Therapeutic approaches for early rheumatoid arthritis. How early? How aggressive? Brit. J. Rheum., 34(2): 87–90.
11. Farr M., Bacon P.A. (1995) How and when should combination therapy be used? The role of an anchor drug. Brit. J. Rheum., 34(2): 100–103.
12. Fox R.I. (1993) Mechanism of action of hydroxychloroquine as an antirheumatic drug. Sem. Arthr. Rheum., 23(9). 10: 82–91.
13. Goecor– Ruiterman Y.P., de Vries–Bouwstra J.K., Allaart C.F. et al. (2005) Clinical and radiographic outcomes of four differenet treatment strategies in pations with early rheumatoid arthritis (the BeST study): a randomised, controlled trial. Arthr. Rheum., 52: 3381–3390.
14. Kalden J.R., Schattenkirchen M. et al. (2003) Efficacy and safety of leflunomide in patients with active rheumatoid arthritis: a five–year follow–up’ Arthr.Rheum., 48: 1513–1520.
15. Landewe R.B.M., Dijkmans B.A.C., van der Woude F.J. et al. (1994) Long–term cyclosporine in patients with rheumatoid arthritis» Arthr. Rheum., 37(l): S–361.
16. Nielen M. M., van Schaadenburg D., Reesnik H. W. et al. (2004) Specific autoantibodies precede the symptoms of rheumatoid arthritis: a study of serial measurement in blood donors. Arthr. Rheum., 50: 380–386.
17. Paulus H.E. (1993) Protocol Development for combination therapy with disease–modifying antirheumatic drugs. Sem. Arthr. Rheum., 23(1): 19–25.
18. Picot S. (1991) Chloroquine inhibits tumor necrosis factor production by human macrophages in vitro. J. Infect. Dis.,164: 830–831.
19. Pincus T., Marcum S.B., Callahan L.F. (1992) Long–term drug therapy for rheumatoid arthritis in seven rheumatology private practices. J. Rheum., 19 :1885–1894.
20. Saag K.G., Teng G.G., Pather N.M. et al. (2008) American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Care & Research, 59: 762–784.
21. Sperber K., Quraishi H., Kalb T.H. et al. (1993) Selective regulation of cytokine secretion by hydroxychloroquine: inhibition of interleukine 1 alpha (IL–1 alpha) and interleukine 6 in human monocyte and T cell. J. Rheum., 20: 803–808.
22. VcChesney E.W. (1983) Animal toxicity and pharmacokinetics of hydrocloroquine sulphate Am. J. Med., 75: 11–18.

Г.О. Проценко

Резюме. В огляді обґрунтовано застосування гідроксихлорохіну в лікуванні ревматоїдного артриту. Визначено схеми базисної терапії даним препаратом.

Ключові слова: ревматоїдний артрит, лікування, гідроксихлорохін.

G.A. Protsenko

Summary. The administration of hydroxychloroquine in management of patients with rheumatoid arthritis is reviewed in the article. The schemes of disease-modifying threatment with the preparation are defined.

Key words: rheumatoid arthritis, threatment, hydroxychloroquine.

Адрес для переписки:
Проценко Галина Александровна
03680, Киев, ул. Народного ополчения, 5
ННЦ «Институт кардиологии
им. акад. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины

Источник: http://www.rheumatology.kiev.ua/article/2624/bazisnaya-terapiya-revmatoidnogo-artrita-renescans-gidroksixloroxina-v-sxemax-lecheniya

Ссылка на основную публикацию